陳麗娜，王向東，宋廣福，邱程錦，趙長(zhǎng)勝

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515)

溶劑及溶劑用量是靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）配制輸液時(shí)，依據(jù)輸液處方所選擇使用的稀釋溶劑及用量。臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)依據(jù)該藥品說(shuō)明書(shū)的標(biāo)注選擇適宜的溶劑及用量。藥品說(shuō)明書(shū)用法用量一項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，以便作為醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師審核、調(diào)配處方的確切依據(jù)[1]。但并不是所有的藥品說(shuō)明書(shū)都標(biāo)注規(guī)范、完整，對(duì)審方藥師和臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，難以確定統(tǒng)一的、合理的用藥標(biāo)準(zhǔn)。因此，現(xiàn)通過(guò)對(duì)我院靜脈滴注藥物溶劑用量應(yīng)用情況的調(diào)查、分析，依據(jù)相關(guān)資料，擬制訂統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)，以避免矛盾，消除安全用藥隱患。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院PIVAS目前使用的223種靜脈滴注藥物說(shuō)明書(shū)；2013年3月至2014年3月我院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑記錄中溶劑用量項(xiàng)目155例。依據(jù)223種藥品說(shuō)明書(shū)，統(tǒng)計(jì)標(biāo)注溶劑品種及用量的內(nèi)容、數(shù)量及比例；依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及第16版《新編藥物學(xué)》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，對(duì)155例溶劑用量不合理用藥的內(nèi)容予以整理和分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果統(tǒng)計(jì)

223種藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注溶劑品種及用量統(tǒng)計(jì)顯示，注明溶劑品種及用量有 89種（39.91%），注明溶液品種及濃度有 50種（22.42% ），未注明溶劑用量或輸液濃度有 84 種（37.67% ）。155例溶劑用量項(xiàng)目不合理用藥中，溶劑用量偏小有110例（70.97% ），溶劑用量偏大有 12 例（7.74% ），輸液濃度不適宜有33 例（21.29% ）。

2.2 藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注不規(guī)范

藥品說(shuō)明書(shū)用于指導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)具處方和患者用藥，是具有法律效力的文本[2]。需用前配制成靜脈輸液的藥物，須準(zhǔn)確、完整地標(biāo)注所用溶劑及用量，或輸液的濃度以及滴注速率。我院223種靜脈滴注藥品說(shuō)明書(shū)中，注明溶劑用量或輸液濃度的有89種和50種，占 62.33%，而未注明有 84種，占 37.67%。與路俊華[3]統(tǒng)計(jì)的210份藥品說(shuō)明書(shū)溶劑標(biāo)注率為83.33%的數(shù)據(jù)比較，表明近年來(lái)藥品說(shuō)明書(shū)溶劑用量標(biāo)注缺陷的情況并未得到改善。

例如，氨茶堿注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，規(guī)格為每支0.25 g）說(shuō)明書(shū)注明：“靜脈滴注，一次 0.25 ～0.5 g，一日 0.5 ～1 g，以5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注?！痹撈纷⒚髁巳軇┢贩N但未注明溶劑用量。氨茶堿是茶堿和乙二胺的復(fù)合物，2.5%注射液的pH為9.6，堿性較大，對(duì)靜脈血管有刺激作用。靜脈滴速過(guò)快或濃度過(guò)高可強(qiáng)烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可致驚厥。故必須稀釋后緩慢靜脈滴注。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)以5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后靜脈滴注[4]。

又如，胎盤(pán)多肽注射液（貴州泰邦生物制品有限公司，規(guī)格為每支4 mL）說(shuō)明書(shū)注明：“肌肉注射或靜脈滴注，一日1次，一次1～2支?！北酒肺醋⒚魅軇┢贩N及用量。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，胎盤(pán)多肽注射液8 mL用氯化鈉注射液100 mL稀釋靜脈滴注，不久出現(xiàn)全身皮膚發(fā)癢。胎盤(pán)多肽注射液8 mL用氯化鈉注射液250 mL稀釋后緩慢靜脈滴注，用藥后 3 h體溫突然升高（38.2～38.7℃）[6]。建議生產(chǎn)廠家應(yīng)盡快補(bǔ)充完善該品說(shuō)明書(shū)用法用量項(xiàng)目，以保障臨床用藥的安全、合理。

2.3 臨床溶劑用量應(yīng)用不合理

2.3.1 溶劑用量偏小

輸液處方1：注射用黃芪多糖（天津賽諾制藥有限公司，規(guī)格為每支 0.25 g）0.25 g，氯化鈉注射液 250 mL。目前臨床中藥注射劑以清開(kāi)靈、雙黃連、黃芪多糖應(yīng)用最廣泛，而中藥注射劑所致不良反應(yīng)中，以過(guò)敏反應(yīng)最多，有70% ～80%[7]。黃芪多糖粉針劑皮下法皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性率為12.3%，不同劑型、不同濃度均可能會(huì)影響皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性率[8]。該藥品說(shuō)明書(shū)注明，“將其加入到500 mL氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液中，滴注時(shí)間不少于 2.5 h，一次 0.25 g，一日 1 次?！贝颂幏街校軇┞然c注射液250 mL，用量偏少，造成輸液濃度偏高，易引起本品的過(guò)敏反應(yīng)，建議0.25 g應(yīng)加入500 mL溶劑稀釋。

輸液處方2：氯霉素注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格為每支 0.25 g）0.5 g，5% 葡萄糖注射液 100mL。氯霉素在水性溶劑溶解度達(dá)0.25%時(shí)為飽和溶液，極易析出結(jié)晶。如果與輸液配伍，濃度低于0.2%則不致析出沉淀[9]。氯霉素在弱酸或中性溶液中穩(wěn)定，配制時(shí)溶劑應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液（pH 3.2～5.5）為宜，而且每0.25 g使用不少于100 mL的溶劑稀釋。其說(shuō)明書(shū)注明，“稀釋后靜脈滴注，成人一日2～3 g，分2次給予，以氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋?！闭f(shuō)明書(shū)雖未注明溶劑用量，但配制本品時(shí)應(yīng)以足夠用量的溶劑稀釋?zhuān)馆斠簼舛炔怀^(guò)0.2%而避免結(jié)晶析出。此處方中，0.5 g以100 mL溶劑稀釋?zhuān)斠簼舛纫堰_(dá)0.5%，配制后會(huì)產(chǎn)生渾濁不溶的現(xiàn)象，建議溶劑用量應(yīng)至少達(dá)到250 mL。

輸液處方3：注射用美羅培南（住友制藥有限公司，規(guī)格為每支0.5 g）1.0 g，氯化鈉注射液 100 mL。該品說(shuō)明書(shū)注明，“以 100 mL以上液體溶解美羅培南 0.25～0.5 g，配制成靜脈滴注輸液，經(jīng)15～30 min靜脈滴注給藥。”此處方溶劑用量偏小，輸液濃度過(guò)高，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，建議1.0 g應(yīng)以200 mL溶劑稀釋。

2.3.2 溶劑用量偏大

輸液處方1：注射用蘭索拉唑（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每支30 mg）30 mg，氯化鈉注射液500 mL。該品說(shuō)明書(shū)注明，“靜脈滴注，成人一次30 mg，用氯化鈉注射液100 mL溶解后，一日2次，推薦靜滴時(shí)間30 min。”蘭索拉唑?qū)匐y溶性藥物，在酸性條件下易分解，其穩(wěn)定性隨pH增加而增加，加入一定量的氫氧化鈉調(diào)節(jié) pH（高于 11.0），可增加藥品的穩(wěn)定性和溶解性[10]。此處方中氯化鈉注射液的用量500 mL，在大量的中性液體（0.9%氯化鈉注射液的 pH 4.5～7.0）中，輸液 pH降低，從而穩(wěn)定性下降。另外，溶劑量大，滴注時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，更容易造成蘭索拉唑的分解變色。注射用蘭索拉唑30 mg最好與100 mL氯化鈉注射液配伍使用，在配制后4 h[11]或6 h[12]內(nèi)注射完畢。質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)藥物的其他品種，如奧美拉唑、泮托他拉唑、埃索美拉唑等配制輸液時(shí)的溶劑用量均不宜過(guò)大。

2.3.3 輸液濃度不適宜

輸液處方1：注射用丙氨酰谷氨酰胺（海南靈康制藥有限公司，規(guī)格為每瓶20 g）20 g，復(fù)方氨基酸注射液（華瑞制藥有限公司，規(guī)格為每瓶250 mL）250 mL。該品說(shuō)明書(shū)注明，“規(guī)格20 g本品每瓶用注射用水100 mL溶解，規(guī)格10 g用注射用水50 mL溶解后，再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合。溶解后應(yīng)與至少五體積的載體溶液混合?；旌弦褐斜酒纷畲鬂舛炔粦?yīng)超過(guò)3.5%”。按需與5倍體積載體溶液混合的要求，該品20 g加100 mL注射用水溶解后應(yīng)加入至少500 mL載體溶液；按照不超過(guò)3.5%濃度要求，本品20 g加溶劑至少571 mL。在實(shí)際配制中，20 g加100 mL注射用水溶解后，是無(wú)法全部加入到500 mL玻璃瓶包裝的氨基酸溶液中的，但用71 mL注射用水溶解，則可全部加入，從而使?jié)舛冗_(dá)到3.5%的要求。另外，也可建議本品20 g用注射用水100 mL溶解，通過(guò)Y形管與500 mL氨基酸注射液同時(shí)滴注，調(diào)整滴速同時(shí)滴完。此處方20 g的溶劑用量為250 mL，輸液濃度超標(biāo)。輸注過(guò)高濃度的丙氨酰谷氨酰胺輸注液會(huì)引起嚴(yán)重嘔吐[13]，因此作為載體溶液的氨基酸注射液用量應(yīng)500 mL，并控制輸液濃度不超過(guò)3.5%。

輸液處方2：氫化可的松注射液（天津金耀氨基酸有限公司，規(guī)格為每支 5 mL∶25 mg）50 mg，氯化鈉注射液 100 mL。因注射劑（醇型）含有50%的乙醇，故必須充分稀釋至0.2 g/L后供靜脈滴注[14]。乙醇易透過(guò)人體紅細(xì)胞膜使紅細(xì)胞變性或溶血，體外試驗(yàn)表明，當(dāng)乙醇濃度達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞立即凝聚生成深紅棕色束狀沉淀，故含乙醇溶液因其溶血作用而需要控制輸液的乙醇濃度。天津藥業(yè)焦作有限公司的藥品說(shuō)明書(shū)則注明，“一次 100 mg，必要時(shí)可用至 300 mg，用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至0.2 g/L后滴注。因含有50%乙醇，須稀釋至0.2 g/L后供靜滴”。而此公司藥品說(shuō)明書(shū)注明，“一次100 mg，一日1次，臨用前加25倍的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后靜滴”，則輸液終濃度應(yīng)為0.02%，而此處方的輸液終濃度已達(dá)0.05%，濃度過(guò)高，按要求溶劑用量應(yīng)達(dá)250 mL以上。

3 小結(jié)

溶劑用量與輸液濃度是配制輸液時(shí)控制輸液質(zhì)量的主要參數(shù)，與給藥速度、滴注時(shí)間、溶液穩(wěn)定性、輸液保存時(shí)限等密切相關(guān)，關(guān)系到治療效果、不良反應(yīng)、合理用藥、患者用藥安全等。輸液濃度低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可能達(dá)不到預(yù)期的療效；濃度高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，則易引起不良反應(yīng)。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，以規(guī)定的平均給藥速率，輸入按規(guī)定濃度配制后一定量的輸液，即是合理用藥。特別提醒臨床醫(yī)師和審方藥師，一定要以藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，嚴(yán)格按照其要求執(zhí)行，從而保障臨床用藥的安全與合理。國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)藥品說(shuō)明書(shū)的審批，督促并監(jiān)督藥品生產(chǎn)廠家按要求盡快予以修改完善。

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