張耕瑞

血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

張耕瑞

探討血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理要點(diǎn), 總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 以提高動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理質(zhì)量。對127例行血液透析的動靜脈內(nèi)瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 經(jīng)過精心護(hù)理后,127例患者動靜脈內(nèi)瘺血管充盈良好, 搏動有力, 穿刺成功率98%, 均達(dá)到滿意透析效果。科學(xué)、有效的護(hù)理, 可促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟, 減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生, 確保透析的充分性, 延長患者生命。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺; 臨床護(hù)理

健康通暢的血管通道是確保血液透析順利進(jìn)行的首要條件, 是維持性血液透析患者的“生命線”?；颊咦陨韯屿o脈內(nèi)瘺具有維持通暢時間長、穿刺成功率高、感染出血的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 在臨床上普遍應(yīng)用。一個理想的內(nèi)瘺既能避免血管直穿給血液透析患者帶來的痛苦和危害, 又能保證充足的血流量, 達(dá)到理想的透析效果, 有效延長患者治療時間,提高患者生存質(zhì)量；如果使用得當(dāng)護(hù)理方法, 內(nèi)瘺的使用壽命可延續(xù)十幾年[1-3]。因此內(nèi)瘺的護(hù)理就顯得尤為重要。本科通過對127例行血液透析的動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行有效的健康護(hù)理, 延長了內(nèi)瘺的使用壽命, 達(dá)到了理想的透析效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本文選取127例動靜脈內(nèi)瘺透析患者的臨床資料進(jìn)行研究, 其中男71例, 女56例, 年齡18～76歲。每周行血液透析2～3 次,4 h/次, 穿刺成功率100%, 血流量可達(dá)到200～300 ml/min, 患者均為前臂橈動脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺, 透析結(jié)束后均規(guī)范壓迫止血。經(jīng)精心護(hù)理,127例動靜脈內(nèi)瘺血管充盈良好, 搏動有力, 穿刺成功率98%, 均達(dá)到滿意透析效果。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系, 向患者及家屬講解造瘺的目的及必要性以及預(yù)后情況, 簡單介紹手術(shù)的方法, 以及手術(shù)過程中常見問題和處理方法, 術(shù)中患者注意事項(xiàng)等, 使患者對手術(shù)過程有一個基本的了解, 以解除患者思想顧慮, 消除其緊張焦慮的心理, 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 以取得患者的積極配合。

2.2 術(shù)前血管保護(hù) 造瘺前要有預(yù)見性的保護(hù)好造瘺側(cè)上肢血管, 避免在造瘺側(cè)手臂反復(fù)輸液、靜脈采血；選擇直徑較粗, 分支較少, 通暢的血管做內(nèi)瘺的靜脈, 以保證吻合后有足夠的動脈血液分流, 同時應(yīng)注意血管是否存在硬化或栓塞等情況, 保持造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔, 勿損傷皮膚以防術(shù)后感染。對于血管條件較差, 血管較細(xì)、彈性差等, 應(yīng)提前給予功能鍛煉或藥物應(yīng)用, 以促進(jìn)血管條件的好轉(zhuǎn), 達(dá)到手術(shù)要求。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 肢體活動 術(shù)后抬高術(shù)側(cè)肢體, 以利于靜脈回流, 減輕肢體的腫脹, 保持肢體清潔干燥, 同時應(yīng)用抗生素3～5 d以防感染。24 h后開始活動手術(shù)肢體的手指, 適當(dāng)握拳及腕關(guān)節(jié)活動, 以促進(jìn)血液循環(huán), 防止血栓形成, 另外還要密切觀察內(nèi)瘺有無震顫、波動, 聽診有無血管雜音, 傷口敷料有無滲血, 如觸摸不到或用聽診器聽不到血管雜音或滲血不止,應(yīng)立即通知醫(yī)生以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成, 及時進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.2 肢體保護(hù) 手術(shù)傷口每2天換藥1次,7～15 d拆線, 換藥時應(yīng)注意敷料包扎的松緊適中, 避免術(shù)側(cè)肢體被壓、負(fù)重、輸液、輸血、抽血、測血壓, 盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣, 不可戴手表、首飾, 睡覺時避免枕壓手術(shù)肢體, 以防內(nèi)瘺形成血栓,使內(nèi)瘺閉塞。

3.3 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟 術(shù)后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好或拆線后, 應(yīng)告知患者肢體運(yùn)動的重要性?？勺尰颊咦鑫杖\(yùn)動或手握橡皮球,3次/d,10～15 min/次, 橡皮球每次一定要捏扁并維持0.5～1.0 min再松開。時刻檢查內(nèi)瘺振顫和血管雜音, 特別是在發(fā)生低血壓時, 更要增加觸摸的次數(shù)；告知患者注意保持內(nèi)瘺側(cè)肢體的干凈, 傷口癢時切忌用指甲抓、撓, 以免造成內(nèi)瘺感染。

3.4 內(nèi)瘺成熟的鑒別 內(nèi)瘺成熟一般需4～6 周, 內(nèi)瘺成熟是指內(nèi)瘺血管壁增厚、管腔壓增大、血流充盈、震顫和波動明顯、有力等。不可過早的使用內(nèi)瘺, 以免導(dǎo)致內(nèi)瘺血管纖維化、管腔狹窄、皮下出血, 形成硬結(jié)或瘢痕, 阻塞內(nèi)瘺,縮短使用壽命。

4 內(nèi)瘺使用時的護(hù)理

4.1 做好首次使用的心理護(hù)理 首次使用動靜脈內(nèi)瘺的患者心理上容易緊張, 害怕穿刺會帶來一些不適合, 害怕疼痛,擔(dān)心內(nèi)瘺能否正常使用等, 護(hù)士應(yīng)耐心和患者溝通, 告知患者使用動靜脈內(nèi)瘺的注意事項(xiàng), 爭取患者的積極配合, 囑其在治療之前清洗動靜脈內(nèi)瘺的肢體, 保持皮膚清潔干燥, 穿刺之前以舒適的體位躺好, 避免治療中頻繁變換體位, 導(dǎo)致穿刺針刺破血管引起皮下出血等不良事件。

4.2 內(nèi)瘺穿刺 穿刺時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù), 預(yù)防內(nèi)瘺感染。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過硬的護(hù)士進(jìn)行穿刺, 爭取做到一次穿刺成功, 避免因反復(fù)穿刺損傷血管壁, 出現(xiàn)皮下血腫。穿刺前應(yīng)觀察內(nèi)瘺有無震顫、紅腫、感染, 觸摸所穿刺血管壁的彈性、厚薄、深淺、有無硬結(jié), 內(nèi)瘺血管的走向等,內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃, 切忌定點(diǎn)穿刺。動脈穿刺點(diǎn)距吻合口至少2 cm以上, 靜脈穿刺點(diǎn)距動脈穿刺點(diǎn)至少8 cm以上,穿刺部位要輪流交替進(jìn)行, 每個穿刺點(diǎn)相距應(yīng)＞2 cm。因新瘺管壁薄而脆, 若動脈穿刺點(diǎn)距吻合口太近, 會因血流沖擊力太大, 很容易形成皮下血腫。

4.3 拔針護(hù)理 透析結(jié)束后用無菌紗球壓迫穿刺點(diǎn)上方,針頭縱軸與血管縱軸平行, 慢慢向外拔針, 當(dāng)針頭即將拔出體外時, 左手用力壓住穿刺點(diǎn), 右手快速拔針, 可明顯減輕針刃對血管造成切割損傷。壓力的大小以避免出血且內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)兩側(cè)均能觸之震顫為宜, 壓力過輕易導(dǎo)致出血, 壓力過重又會導(dǎo)致血管栓塞甚至閉塞, 壓迫20～30 min后穿刺點(diǎn)無出血, 可除去壓迫紗球；凝血機(jī)制差、肝素代謝時間長的患者可適當(dāng)延長壓迫時間, 壓迫過緊或時間過長均有將內(nèi)瘺壓閉、堵塞的危險(xiǎn)[4,5]。對于首次使用內(nèi)瘺患者, 回血下機(jī)后應(yīng)囑咐患者不要著急離開, 待拔針20～30 min后, 由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士給予放松壓迫, 并觀察針眼止血情況, 確定已止血且無出血和腫脹后方可離開透析室。

[1]鄧庭超.內(nèi)瘺患者血液透析的護(hù)理體會.實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(3):623-624.

[2]徐潔.維持血液透析患者動靜脈瘺的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(11):1017-1018.

[3]張海云.連續(xù)健康教育在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)的意義.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(1):42-43.

[4]蔣愛芳, 蔣鳳儀.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(29):213-214.

[5]張遜景.血液透析患者生命線的護(hù)理體會.河南外科學(xué)雜志,2014,9(5):132-134.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.133

2015-01-22]

473000 河南省南陽市中心醫(yī)院