許振雄

經(jīng)腹橫紋下小切口治療小兒腹股溝疝30例臨床體會

許振雄

目的探討經(jīng)腹橫紋下小切口治療小兒腹股溝疝的治療效果。方法回顧性分析30例腹股溝疝患兒經(jīng)腹橫紋下小切口手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果隨診1～5年, 全組無復(fù)發(fā)病例, 臨床效果滿意。結(jié)論經(jīng)腹橫紋下小切口治療小兒腹股溝疝, 手術(shù)創(chuàng)傷小、切口美觀是一種較為理想的治療小兒腹股溝疝的手術(shù)方法, 值得在基層醫(yī)院臨床推廣。

腹橫紋下小切口；小兒；腹股溝疝

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共30例, 男26例, 女4例, 年齡1～8歲, 平均年齡4.3歲, 均為腹股溝斜疝, 單側(cè)25例(右側(cè)21例, 左側(cè)4例), 雙側(cè)5例。

1.2 治療方法 全組均采用靜脈復(fù)合全身麻醉, 取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上外方1.0 cm經(jīng)腹橫紋下橫切口, 長約1.5 cm, 逐層分離切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、腹外斜肌腱膜, 確定精索,在精索前方鈍性分離提睪肌, 于精索內(nèi)上方尋找疝囊(女性患兒則確定子宮圓韌帶, 并在子宮圓韌帶內(nèi)上方尋找灰白色的疝囊)；打開確定疝囊后, 仔細將疝囊全部剝離, 確切止血,向近端游離疝囊達高位, 顯露腹膜外脂肪組織, 縫扎或者結(jié)扎疝囊頸, 酌情修補縮小內(nèi)環(huán)缺損或者腹股溝前壁。將睪丸及精索自陰囊內(nèi)牽拉復(fù)位, 關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

全組術(shù)后隨診1～5年, 均無復(fù)發(fā)病例, 切口愈合好、美觀、無明顯瘢痕增生, 臨床效果滿意。

3 討論

小兒腹股溝疝是外科常見疾病, 多為斜疝, 其發(fā)病機制主要是腹膜鞘狀突隨睪丸下降或者是子宮圓韌帶下移時未閉合, 腹肌發(fā)育不良, 內(nèi)環(huán)處薄弱, 加上小兒哭鬧、咳嗽等原因致腹內(nèi)壓間斷性升高, 腹腔內(nèi)的小腸、盲腸、網(wǎng)膜、卵巢、輸卵管等經(jīng)內(nèi)環(huán)、腹股溝管及外環(huán)疝入而發(fā)病。該病好發(fā)男性多于女性, 本組男女比例為6.5∶1；右側(cè)較左側(cè)高發(fā), 與右側(cè)睪丸在胎兒階段下降較左側(cè)慢有關(guān)。由于1歲以內(nèi)嬰幼兒腹肌可隨著軀體生長發(fā)育逐漸強壯, 部分疝可能自愈, 故大量文獻觀點不支持1歲內(nèi)行手術(shù)治療, 但作者認為應(yīng)根據(jù)具體情況來決定, 如疝塊較大或者有嵌頓史, 應(yīng)積極手術(shù)治療, 避免不良的后果。手術(shù)方式有開放性手術(shù)及腹腔鏡修補術(shù), 腹腔鏡修補術(shù)固然有其優(yōu)勢, 特別在雙側(cè)疝、復(fù)合疝及隱匿疝診治等方面[1,2], 但因為腹腔鏡修補術(shù)需要進入腹腔,對腹腔有一定的干擾, 部分患兒不能耐受氣腹, CO2氣腹可能引起呼吸循環(huán)的病理生理改變；而開放式的小兒疝修補在原傳統(tǒng)修補基礎(chǔ)上采取順著腹橫紋下小切口, 損傷小、愈合快, 切口美容并不遜色于腹腔鏡修補, 同樣達到良好的臨床效果。根據(jù)本組的治療經(jīng)驗體會到：①切口：經(jīng)腹橫紋下小切口, 一般取恥骨結(jié)節(jié)上外方1.0 cm經(jīng)腹橫紋下小切口, 長約1.5 cm, 不需要像有的文獻報道[3]髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點上2.0 cm沿下腹橫紋做切口, 其理由是小兒腹股溝管長度一般為1 cm, 距離內(nèi)環(huán)口較遠入路增加手術(shù)尋找疝囊的難度。而傳統(tǒng)的疝修補切口是做與腹股溝韌帶平行的切口, 平均長約4 cm, 有切口大、局部瘢痕粘連較嚴重、甚至可能破壞腹股溝管解剖的缺點。由于切口較小, 小兒腹壁脂肪相對較厚, 分離暴露可能有一定的難度, 在分離過程中一定要逐層分離暴露并切開白色的腹外斜肌韌帶, 只要切開腹外斜肌韌帶才可能尋找到靠近內(nèi)環(huán)口處疝囊, 手術(shù)分離過程中皮下淺筋膜可被牽拉至切口外, 而腹外斜肌腱膜有一定的張力故不能被牽至切口外, 以期鑒別。②尋找疝囊, 高位結(jié)扎：疝囊的尋找是關(guān)鍵, 切開腹外斜肌腱膜后不宜做過多的鉗夾及切割, 先確定精索或者子宮圓韌帶, 如精索確定有難度, 可配合牽拉患側(cè)睪丸動作以確定, 在精索內(nèi)上可容易尋找到疝囊, 小兒疝囊一般比較容易完整分離, 完整分離疝囊有利于減少術(shù)后陰囊血腫等并發(fā)癥, 向上分離疝囊達腹膜外脂肪處,即可高位結(jié)扎或者縫扎。③內(nèi)環(huán)或者后壁修補：嬰幼兒腹肌在發(fā)育中可逐漸強壯使腹壁加強, 高位結(jié)扎常?？色@得滿意效果, 但對于部分內(nèi)環(huán)口較大(疝環(huán)＞1.5 cm)或者存在腹股溝管壁缺損的患兒, 建議4號絲線修補腹橫筋膜以縮小內(nèi)環(huán)口或者將在精索前縫合腹內(nèi)斜肌和腹股溝韌帶2～3針修補,減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。④縫合關(guān)閉切口之前, 務(wù)必將精索及睪丸牽拉復(fù)位, 避免引起醫(yī)源性隱睪。

手術(shù)后常見的并發(fā)癥主要是：復(fù)發(fā)、陰囊血腫、切口血腫、醫(yī)源性隱睪等, 出現(xiàn)以上并發(fā)癥主要的原因：①手術(shù)醫(yī)生不熟悉腹股溝區(qū)局部解剖, 特別是嬰幼兒, 腹肌及各腱膜發(fā)育尚不完善, 造成解剖辨認困難, 手術(shù)醫(yī)師操作不熟練不精細造成；②術(shù)中疝囊未達高位結(jié)扎, 僅將 “大疝”轉(zhuǎn)變成“小疝”；③分離疝囊過程中疝囊腹膜撕裂未發(fā)現(xiàn)；④部分內(nèi)環(huán)口較大伴腹股溝管前壁或(和)后壁不同程度缺損, 僅行高位結(jié)扎而未實施內(nèi)環(huán)口縫縮術(shù)或者腹股溝前、后壁修補；⑤切口關(guān)閉之前, 沒有將睪丸及精索復(fù)位造成醫(yī)源性隱睪[3]。

總之, 外科醫(yī)生只要熟練解剖并掌握手術(shù)技巧, 經(jīng)腹橫紋下小切口治療小兒腹股溝疝, 會取得滿意臨床療效, 值得在基層醫(yī)院臨床推廣。

[1]郝勇凱, 姜波, 許圣犬.經(jīng)腹橫紋小切口治療小兒嵌頓疝23例報告.農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2008(5):393-394.

[2]劉安明.腹腔鏡高位結(jié)扎手術(shù)治療小兒腹股溝疝的效果觀察.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,53(38):106.

[3]姜寧, 段友良.經(jīng)腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝55例效果觀察.山東醫(yī)藥,2013,53(38):106.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.025

2015-01-12]

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