高中寶,趙杏麗,王振福,楊揚,管錦群,王婷,吳衛(wèi)平
腦小血管?。╟erebral small vessel disease,CSVD)是指腦內(nèi)小的穿支動脈和小動脈(直徑約40~200μm)、毛細血管及小靜脈病變所導致的臨床、影像學及病理學表現(xiàn)的綜合征[1]。2008年的國際卒中會議和歐洲卒中會議上均提出了“小血管病引起大麻煩”的論點[2]。腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是近年來CSVD研究領域的熱點問題,T2*血管
加權成像(T2star weighted angiography,SWAN)以及磁敏感加權成像(susceptibilityweighted imaging,SWI)技術在臨床上的應用大大提高了CMBs的檢出率[3]。作為CSVD的重要影像學表現(xiàn),CMBs常常與腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)和腔隙性梗死(lacunar infarcts,LI)同時出現(xiàn)在老年人腦內(nèi),而它們之間的關系尚不明確。本文對老年患者腦內(nèi)CMBs與WML及LI之間的關系展開探討。
1.1 研究對象 連續(xù)選取2010年2月至2012年2月解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科病房根據(jù)病史及頭顱影像學檢學確診患有腦血管病或具有高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素者217例,包括短暫性腦缺血發(fā)作患者43例、缺血性卒中患者25例、出血性卒中患者4例、陳舊性腦梗死患者54例、陳舊性腦出血患者13例,以及具有高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素,但無明確腦血管病史者78例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,所有研究對象均簽署知情同意書。
1.2 納入標準 根據(jù)病史及頭顱計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)確診的腦血管病患者;無明確腦血管病史但具有高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素者;年齡60~90歲;自愿配合頭顱MRI檢查者。
1.3 排除標準 存在MRI檢查禁忌,如體內(nèi)裝有心臟起搏器及神經(jīng)刺激器者、存有動脈瘤夾、眼球內(nèi)金屬異物者、金屬異物(假牙、金屬植入物、術后金屬夾等);患有嚴重內(nèi)科疾?。换杳?、精神異常、未控制的癲癇或心臟驟停者、嚴重外傷、幽閉綜合征患者;正壓性腦積水、共濟失調(diào)等疾患者出現(xiàn)類似白質(zhì)病損表現(xiàn)者。
1.4 方法 所有患者均完成MRI常規(guī)序列及SWAN序列檢查。采集完整的一般臨床資料:包括性別、年齡、受教育時間、吸煙、飲酒史等,腦血管病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素病史。所有MRI的判讀的1名神經(jīng)放射科醫(yī)師及1名臨床醫(yī)師盲法完成。
1.4.1 影像學參數(shù) 采用GE公司1.5T的掃描儀,SWAN參數(shù):重復時間=65.5 ms,回波時間=36 ms,偏轉角=20度,接收帶寬=+/-625,視野=24 cm,圖像采集矩陣=384×320,1次激發(fā),流動補償、并行成像、加速因子2,層厚=2 mm。
1.4.2 腔隙性腦梗死 LI定義為頭顱MRI顯示腦內(nèi)與腦脊液性質(zhì)相似的長T1、長T2信號病灶,病灶直徑2~15 mm,且DWI序列排除急性梗死灶[4]。根據(jù)LI的數(shù)量將LI嚴重程度分級:0級=無LI;1級=1~4個LI病灶;2級=5~10個LI病灶;3級=10個以上LI病灶[4]。
1.4.3 腦白質(zhì)病分級標準 頭顱MRI的T2加權成像(T2weight imaging,T2WI)見腦室旁或皮質(zhì)下白質(zhì)高信號病灶,病灶直徑>5 mm[5]。按照Fazekas評分[6]和Scheltens改良量表[7](0~3分)將腦室旁白質(zhì)高信號(peri-ventricular hyperintensities,PVH)和深部白質(zhì)高信號(deep white matter hyperintensities,DWMH)分別評分。PVH評分:0分=無病變;1分=帽狀或者鉛筆樣薄層病變;2分=病變呈光滑的暈圈;3分=不規(guī)則的腦室旁高信號,延伸到深部白質(zhì)(圖1)。DWMH評分:0分=無病變;1分=點狀病變;2分=病變早期融合;3分=病變廣泛融合(圖2)。
圖1 腦室旁高信號評分PVH=0~3分注:PVH:腦室旁腦白質(zhì)病變
1.4.4 CMBs定義 將SWAN序列上表現(xiàn)為直徑2~5 mm的圓形點狀低信號,并結合頭顱CT及MRI常規(guī)序列排除鈣化或鐵沉積、血管流空影及海綿狀血管瘤等類似影像表現(xiàn)[8]。
1.5 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析,計量資料資料采用( )表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或精確的Fisher精確檢驗,計數(shù)資料相關分析采用person相關分析,等級資料相關分析采用spearman相關分析,P<0.05表示差異具有顯著性。
圖2 深部白質(zhì)高信號評分DWMH=0~3分注:DWMH:深部腦白質(zhì)病變
2.1 基線資料 所有患者年齡60~96歲,平均(81±6)歲;其中男208例,年齡60~96歲,平均(81±9)歲,女性9例,年齡77~92歲,平均(87±5)歲。
2.2 CMBs與PVH的關系 將腦白質(zhì)病變按PVH評分分為0~3級4組,分別比較各組間CMBs檢出率,可見隨著PVH嚴重程度增加,CMBs的檢出率均逐漸上升,PVH=0級的103例患者中CMBs檢出率為24.3%,PVH=1級的67例患者CMBs檢出率為41.8%,而PVH=2~3級的患者CMBs的檢出率顯著升高,分別為67.7%和68.8%,各組間比較差異有顯著性(P<0.001)(表1)。
2.3 CMBs與DWMH的關系 將腦白質(zhì)病變按DWMH評分分為0~3級4組,分別比較各組間
表1 CMBs與PVH的關系
CMBs的檢出率,可見隨著DWMH嚴重程度增加,CMBs的檢出率均逐漸上升,DWMH=0級112例患者中CMBs的檢出率為28.6%,DWMH=1級76例患者中CMBs的檢出率為40.8%,而DWMH=2~3級患者CMBs的檢出率顯著升高,分別為75%和76.9%,各組間比較差異有顯著性(P<0.001)(表2)。
2.4 CMBs與LI的關系 將LI嚴重程度按個數(shù)分為0~3級4組,比較各組間CMBs檢出率,結果顯示隨著LI嚴重程度加重,CMBs檢出率比例逐漸增高,104例LI 0級患者中CMBs檢出率為28.8%,LI 1級患者中CMBs檢出率為46.3%,而LI 2級患者中CMBs檢出率為47.8%,而LI 3級患者檢出率則高達75%,各組間比較差異有顯著性(P=0.010)(圖3)。
2.5 不同部位CMBs與WML及LI關系 對皮層及深部CMBs數(shù)量與WML、LI、年齡的相關性進行分析。皮層CMBs數(shù)量與PVH、DWMH嚴重程度分級rs分別為0.219與0.189,與LI無顯著相關性;深部CMBs數(shù)量與PVH嚴重程度(rs=0.345)及深部白質(zhì)DWMH嚴重程度分級(rs=0.346)相關,其次與LI亦相關(rs=0.281);深部及皮層CMBs數(shù)量與年齡均無顯著相關。
CMBs的主要病理改變是微小血管周圍的含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞,可能還包括少數(shù)微動脈瘤,同時還有細小動脈透明變性或淀粉樣物質(zhì)沉積。由于常規(guī)的CT和MRI無法顯示,以往對于CMBs的診斷和研究都局限于尸檢及活檢病理資料。隨著影像學技術的發(fā)展,上世紀90年代磁共振梯度回波成像(gradient-echo magnetic resonance imaging,GRE)技術的出現(xiàn)和應用使CMBs逐漸為人所知并日益受到重視。T2*加權GRE對出血甚至微小出血后的殘余痕跡,尤其是含鐵血黃素的沉積敏感性很高,而CMBs產(chǎn)生的順磁性血液分解產(chǎn)物(包括含鐵血黃素)導致局部磁場的不均勻,引起信號丟失,故在GRE上表現(xiàn)為圓形、質(zhì)地均一、邊緣清楚的局灶性信號缺失[8]。
表2 CMBs與DWMH的關系
圖3 不同腔隙性梗死分級CMBs檢出情況注:柱內(nèi)數(shù)字為患者例數(shù),χ2=11.456,P=0.010。CMBs:腦微出血;No CMBs:無腦微出血
CMBs、WML及LI是老年人腦內(nèi)最常見的CSVD影像學表現(xiàn),Ueno等[9]認為盡管CMBs與WML均與CSVD有關,有時兩者共存,但它們特點不同,出現(xiàn)CMBs病理學上代表含鐵血黃素沉積,與腦小血管的出血性傾向有關,而WML意味著神經(jīng)細胞的丟失,脫髓鞘改變和膠質(zhì)增生。三者之間的關系究竟如何,目前尚不明確。但是國內(nèi)張繼紅等[10]對261例缺血性卒中患者的觀察,也發(fā)現(xiàn)高血壓、WML程度及LI數(shù)量是CMBs的獨立危險因素,腦內(nèi)CMBs的數(shù)量與WML及LI嚴重程度顯著相關。本研究結果顯示隨著WML嚴重程度加重,CMBs的檢出率明顯升高。
Yamada等[11]發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變、腦出血及動脈硬化性腦梗死是CMBs的獨立危險因素,且嚴重的腦白質(zhì)病變與CMBs的關系更密切,與PVH和DWMH的相關系數(shù)分別為0.48和0.37,而相比之下年齡與CMBs的相關性則弱得多,相關系數(shù)僅為0.16,但該研究沒有分析不同部位CMBs與WML及LI的關系。Vernooij等[12]提出皮層的CMBs與腦淀粉樣血管病關系密切,而深部的CMBs主要與高血壓或動脈硬化有關。而本研究以CMBs的部位不同進行分層,結果發(fā)現(xiàn)深部CMBs與PVH及DWMH嚴重程度分級相關性更強,與LI亦明顯相關,而皮層與LI無明顯相關。與本研究結果類似,近期一項鹿特丹研究亦報道LI與深部及幕下CMBs關系密切,而與皮層CMBs無關[13]。本研究結果進一步印證了腦內(nèi)不同部位CMBs的發(fā)病機制不同。
本研究仍存在一些不足之處,研究樣本量不大,納入對象均為軍隊離退休老干部,故男性居多,女性較少,可能存在一定的性別偏倚。
綜上所述,本研究結果顯示CMBs與WML、LI關系密切,隨著WML和LI程度的加重,CMBs的檢出率明顯增高;與皮層CMBs相比,深部CMBs與側腦室旁及深部腦白質(zhì)病變、LI嚴重程度相關。
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【點睛】
深部腦微出血與側腦室旁及深部腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死密切相關。