兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎1例誤診分析

王志剛1，金夢2，金立民3，楊立彬3*

(1.乾安縣醫(yī)院，吉林 乾安131400；2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制2011級3班；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

非結(jié)核性分枝桿菌(NTM)是指在分枝桿菌屬中，除了結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(人型、牛型、非洲型和田鼠型結(jié)核分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。非結(jié)核分支桿菌腦膜炎是由NTM 引起。由于非結(jié)核分支桿菌與結(jié)核分支桿菌同為分支桿菌屬，故非結(jié)核分支桿菌腦膜炎與結(jié)核分支桿菌腦膜炎的臨床癥狀、 X線胸片特點極為相似，單純靠胸片和痰液結(jié)核分枝桿菌抗酸染色涂片是無法區(qū)分的。 臨床上往往在沒有進(jìn)行抗酸桿菌菌型鑒定的情況下，就給予充分抗結(jié)核治療是造成本病誤診的重要原因 ?，F(xiàn)將1 例兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎誤診病例報道如下。

1臨床資料

患兒張×，女，13歲,吉林省長春市農(nóng)安縣人，學(xué)生。 曾于2個月前因“發(fā)熱、頭痛1周”，于2009年10月份就診于某醫(yī)院，腦脊液檢查類似化膿性腦膜炎早期改變，胸片檢查和PPT檢查結(jié)果均為未見異常，臨床疑似診斷：化膿性腦膜炎，不除外結(jié)核性腦膜炎？經(jīng)過頭孢曲松鈉抗炎治療一個月后病情略有好轉(zhuǎn)。同年11月份轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院，臨床疑似診斷：結(jié)核性腦膜炎？經(jīng)過異煙肼、利福平、鏈霉素抗結(jié)核治療一個月病情好轉(zhuǎn)出院回家。因缺乏任何結(jié)核感染證據(jù)，故放棄繼續(xù)抗結(jié)核治療。入我院前7天患兒再次發(fā)熱，體溫最高38℃，入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，一天嘔吐數(shù)次，入院前1天出現(xiàn)嗜睡、昏迷。家長為求進(jìn)一步診治而來我院，門診以“結(jié)核性腦膜炎？”收入我科住院。近1個月患兒精神狀態(tài)可，無咳嗽，無胸悶、氣短，無腹瀉，無皮疹，睡眠可，近3日進(jìn)食差，尿量及尿色正常，使用開塞露后排出成形便。

患兒既往健康，否認(rèn)結(jié)核接觸史。常規(guī)接種過卡介苗。

查體：體溫36.5℃，血壓100/60 mmHg，一般狀態(tài)尚可，滿月臉，無顱神經(jīng)癱，水平眼震，咽充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心腹未見異常。腦膜刺激征陰性，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。

入院后輔助檢查：(2009.12.15)急檢血常規(guī)WBC 4.9×109/L，GR 0.61，LY 0.31；頭MRI未見明顯異常，肺部X線片未見明顯異常。(2009.12.17)腦脊液示白細(xì)胞210×106/L，單核0.7，多核0.3，蛋白1.6 g/L，氯111 mmol/L，葡萄糖2.76 mmol/L，潘氏反應(yīng)2+。(2009.12.29)腦脊液示白細(xì)胞240×106/L，單核0.8，多核0.2，蛋白1.8 g/L，氯113 mmol/L，葡萄糖2.03 mmol/L，潘氏反應(yīng)2+。(2010.01.13)腦脊液示白細(xì)胞60×106/L，單核0.9，多核0.1，蛋白1.08 g/L，氯11 9mmol/L，葡萄糖1.99 mmol/L，潘氏反應(yīng)2+。血清及腦脊液結(jié)核抗體均陰性。PPD(-)。

因患兒無任何結(jié)核感染證據(jù)，但抗結(jié)核試驗治療有效，因此考慮有非結(jié)核分支桿菌感染的可能。因此，我們應(yīng)用多重 PCR 聯(lián)合限制性片段長度多態(tài)性分析(mPCR-RFLP)方法在患兒腦脊液中，從菌種水平快速檢測和鑒別結(jié)核分支桿菌與非結(jié)核分支桿菌。該患兒腦脊液mPCR-RFLP結(jié)果顯示：非結(jié)核分支桿菌PCR呈陽性。結(jié)合臨床特征故明確診斷：非結(jié)核分支桿菌腦膜炎。

患兒經(jīng)過異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素四聯(lián)抗非結(jié)核分支桿菌治療30天，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)抗非結(jié)核分支桿菌治療1年半，復(fù)查腦脊液PCR結(jié)果顯示：非結(jié)核分支桿菌陰性，病情痊愈。

2討論

1982 年Wayne 按致病性及生物學(xué)特征將結(jié)核性分枝桿菌及非結(jié)核性分枝桿菌分為六個復(fù)合群：①結(jié)核桿菌復(fù)合群：包括人型、牛型、非洲型和田鼠型結(jié)核桿菌；②鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(M.avium-intracellulae complex，MAIC)：包括鳥、胞內(nèi)、瘰疬、副結(jié)核分枝桿菌等，為常見的條件致病菌；③戈登分枝桿菌復(fù)合群：包括戈登、亞洲、蘇加分枝桿菌等；④堪薩斯分枝桿菌復(fù)合群：包括堪薩斯、胃分枝桿菌等；⑤土地分枝桿菌復(fù)合群：包括土地、不產(chǎn)色、次要分枝桿菌等；⑥偶發(fā)分枝桿菌復(fù)合群：包括偶然、龜、膿腫分枝桿菌等[1]。我國對非結(jié)核分支桿菌的認(rèn)識較晚，20 世紀(jì)60 年代鄭翼宗等首次分離出NTM,以后國內(nèi)報道文獻(xiàn)也較少。1990 年我國對27 個省市自治區(qū)進(jìn)行第三次全國結(jié)核病流行病抽樣調(diào)查，我國人群中NTM 總感染率為15.4% ，而且NTM 感染人群中90% 以上是引起NTM 肺病[2]，導(dǎo)致NTM腦膜炎的很少見。長春地區(qū)非分支桿菌約占5.2%左右[3]，低于我國人群中NTM 總感染率。

國外報道，NTM感染可發(fā)生在HIV感染患者[4]，并且可以侵入大腦引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[5-7]，其臨床表現(xiàn)頗似結(jié)核性腦膜炎，往往引起誤診，導(dǎo)致不正確的治療或死亡。國內(nèi)曾報道了成年非結(jié)核分枝桿菌腦膜炎死亡一例[8]，還未見NTM 引起的兒童腦膜炎的報道。

分析本病例，患兒為非典型NTM感染，入我院前曾經(jīng)過抗癆治療，因此全身中毒現(xiàn)象不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱。但是，該病雖然臨床表現(xiàn)不典型，但是體征變化較快。頭MRI未見明顯異常，提示該菌繁殖速度較快，快速引起腦膜炎，引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致中樞性嘔吐。 由于在他院進(jìn)行腦脊液檢測時未進(jìn)行菌型鑒定，因此被誤診為化膿性腦膜炎或結(jié)核性腦膜炎。根據(jù)2000 年中國非典型分枝桿菌病研討會擬定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》[9],非結(jié)核性分枝桿菌病的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、X 線胸片特征和細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，尤其是后者為明確診斷的重要依據(jù)，因此，我們對患兒腦脊液進(jìn)行mPCR-RFLP方法檢測了非結(jié)核分支桿菌，從而明確了非結(jié)核分支桿菌腦膜炎的臨床診斷。由于多數(shù)NTM細(xì)胞壁是抗結(jié)核藥進(jìn)入細(xì)胞的屏障，以及NTM細(xì)胞表面高疏水性導(dǎo)致NTM耐藥性[10]，目前治療NTM 腦膜炎尚無特效藥物，因此，本病例的治療方案仍以多種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用為主，采用異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素四聯(lián)抗非結(jié)核分支桿菌治療1個月后，病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)抗非結(jié)核分支桿菌治療1年半后痊愈。

通過本病例我們總結(jié)出兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎病的臨床特點： (1)兒童患者可以發(fā)?。?2) 呼吸系統(tǒng)癥狀較輕，缺乏特異性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，且進(jìn)展迅速，腦脊液生化似化膿性腦膜炎改變； (3)腦脊液檢查到NTM陽性； (4) 抗化膿菌治療無效，抗癆治療有效，但病情反復(fù),易復(fù)發(fā)；(5)經(jīng)長期規(guī)律抗癆治療可治愈。

由于本病進(jìn)展快，且多數(shù)藥物不能透過血腦屏障，因此預(yù)后不好。所以，對NTM感染要提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑NTM 腦膜炎病例，要細(xì)致查體，應(yīng)在懷疑本病早期就做菌型鑒定及藥敏試驗。一旦確診NTM 腦膜炎后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感藥物，制定有效的抗NTM 治療方案，控制病情發(fā)展。近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一些藥物對NTM病有效，如：利福類(利福布丁、利福噴丁)、喹諾酮類(左氧氟沙星、司氟沙星、莫西沙星)、 新大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)、頭孢類(頭孢西丁)和碳青霉烯類(亞胺培南/西司他丁)等[10]。

目前對NTM 肺病治療多主張4 至5 種藥物聯(lián)合治療，在痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18 至24 個月，至少12 個月。而NTM 腦膜炎的有效治療方案還有待通過臨床實踐進(jìn)一步探討和確定。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：(2013-10-25)

文章編號：1007-4287(2015)03-0499-02

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