徐四軍 張 香河南遂平縣中醫(yī)院外二科 遂平 463100 河南遂平縣人民醫(yī)院 遂平 463100

單孔負壓引流治療慢性硬膜下血腫32例體會

徐四軍1）張 香2）
1）河南遂平縣中醫(yī)院外二科 遂平 463100 2）河南遂平縣人民醫(yī)院 遂平 463100

慢性硬膜下血腫；單孔負壓引流術(shù)；顱腦外傷

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，好發(fā)于兒童及老年人，占顱腦血腫的10％［1-2］。我院2005-01—2014-01收治慢性硬膜下血腫患者32例，均采用單孔負壓引流手術(shù)方式治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005-01—2014-01收治慢性硬膜下血腫32例，男26例，女6例；年齡48～83歲，平均65歲，其中60歲以下11例，60歲及以上21例；有明顯外傷史22例，原因不明10例；受傷致出現(xiàn)癥狀時間最短1個月，最長1年余；血腫位于左側(cè)19例，右側(cè)13例；額顳頂枕部21例，額顳部6例，額頂部5例。

1.2 癥狀及體征 頭痛、頭暈29例，肢體有不同程度的偏癱21例，智能障礙或精神異常15例，癲癇發(fā)作3例；按Bender分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級4例。

1.3 影像學(xué)資料 32例患者均行頭顱CT平掃或增強檢查，顱腦新月形低密度或等密度影像、腦溝回影消失，中心移位明顯，血腫腔內(nèi)無分隔存在，無混雜密度影。血腫量（按多田公式計算）80～200mL，其中10例行頭顱MR檢查示，T1加權(quán)像顯示低密度影，T2加權(quán)像上顯示高密度影。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下行單孔負壓引流手術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)頭顱CT或MRI等影像學(xué)資料進行定位畫線，切口長約4cm，選擇血腫最大處且作為穿刺點，體位調(diào)整為盡可能使鉆孔點位于最高點。頭皮切口深達顱骨，予以徹底切口止血，應(yīng)用乳頭牽開器撐開頭皮暴露顱骨。行顱骨鉆孔一枚，可見硬腦膜呈暗黑色，硬腦膜用雙極電凝燒灼，尖刀“+”切開硬腦膜，可見機化暗黑紅色血液涌出，沿硬腦膜口放置12＃導(dǎo)尿管至血腫腔內(nèi)不同方向，用溫0.9％氯化鈉溶液反復(fù)緩慢沖洗血腫腔，見沖洗液清亮后置入14＃潘氏引流管，引流管的頭端剪側(cè)孔，以防止有血凝塊堵塞引流管，側(cè)孔設(shè)置方向要和內(nèi)外膜平衡或斜向包膜方向，以預(yù)防負壓引流時內(nèi)包膜及腦組織堵塞側(cè)孔，置入血腫腔的額葉方向，切開的硬腦膜游離端懸吊，骨孔明膠海綿填塞，血腫腔內(nèi)暫注入溫0.9％氯化鈉溶液排出腔內(nèi)空氣閉管，縫合傷口，引流管經(jīng)皮下隧道另口引出并固定穩(wěn)妥。外接無菌負壓引流球（負壓≤0.5kPa）［3］。術(shù)后取頭低腳高位，不用脫水藥物，囑其多飲水，每天補給等滲液體2 000～4 000mL，以利受壓的腦組織復(fù)張，術(shù)后2～3d復(fù)查頭顱CT，拔管后可行高壓氧治療。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，肢體肌力及意識障礙較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，血腫全部消失9例，大部分消失17例，其余經(jīng)注入尿激酶后1周內(nèi)全部清除。3～4周后復(fù)查頭顱CT，腦組織復(fù)位，中線移位及腦受壓消失，未見明顯并發(fā)癥。

3 討論

慢性硬膜下血腫常見于老年人，一般見于顱腦外傷后2～3周開始出現(xiàn)高顱壓和相應(yīng)部位腦組織受壓癥狀，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間［4］。發(fā)生原因與絕大部分有輕微頭部外傷史有關(guān)。本組病例中有明顯外傷史31例（73.8％），尤其老年人額部及枕后部著力時，由于老年人腦組織萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，牽破橋靜脈導(dǎo)致出血。撕破血管常見大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。無明顯外傷史的慢性硬膜下血腫較為罕見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)［1］。慢性硬膜下血腫逐漸擴大而很少吸收變小的機制較為復(fù)雜，主要原因考慮為血腫液高滲性及纖維蛋白降解產(chǎn)物增多使纖溶系統(tǒng)亢進，促使出血導(dǎo)致血腫進一步擴大［5］；其次，與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關(guān)。此外，部分學(xué)者認為，包膜外層不斷纖維化和血腫炎性刺激包膜內(nèi)層，導(dǎo)致新生不成熟的毛細血管滲出不凝血，是血腫逐漸增大的原因之一。無論何種因素，解除引起出血和血腫擴大的誘因，是治療慢性硬膜下血腫的關(guān)鍵。如清除血腫及減少炎性刺激物及纖溶亢進物等方法是正確的。近幾十年來，慢性硬膜下血腫采用鉆孔引流術(shù)治療認為是簡單、安全、療效可靠方法。但鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥，如積氣、血腫復(fù)發(fā)、硬膜下積液等仍需要得到解決。有文獻報道，單純鉆孔沖洗引流顱內(nèi)積氣率甚至高達100％，考慮形成原因不僅與手術(shù)操作有關(guān)，且與顱內(nèi)氣體溫度升高導(dǎo)致體積膨脹有一定關(guān)系。采用單孔負壓引流治療能盡可能多清除殘留的血凝塊，殘腔積氣和積液。同時，由于血腫內(nèi)包膜菲薄透明，纖維組織有一定張力，負壓引流技術(shù)使內(nèi)外膜互相貼附，減少死腔，達到血腫自然愈合的目的。我科單孔近10年采用負壓引流治療后未見明顯并發(fā)癥，分析原因：（1）選擇患者CT及MRI上慢性硬膜下血腫無鈣化，血腫腔內(nèi)無分隔，血腫大部分已液化。（2）術(shù)中選擇血腫最大層面并置鉆孔處至最高點，切開硬腦膜及血腫內(nèi)包膜后液化的血腫從切口涌出，應(yīng)用棉片壓住緩慢放液，避免過多血腫液迅速流出，顱內(nèi)壓驟降致腦表面橋靜脈撕裂出血。引流管最好選用硅膠管，置入引流管手法要輕柔，避免引流管過內(nèi)膜插入腦內(nèi)造成腦質(zhì)內(nèi)血腫。置管后可經(jīng)引流管反復(fù)從不同方向用溫0.9％氯化鈉溶液緩慢沖洗血腫腔至流出液體清亮，盡可能完全地清除纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物，以達到預(yù)防血腫復(fù)發(fā)，沖洗后注入溫0.9％氯化鈉溶液排氣后閉管，縫合原切口并建立皮下隧道引流管另口引出，接負壓吸引球，6h后打開負壓球持續(xù)引流，能夠避免顱內(nèi)積氣的發(fā)生。（3）引流管多個偏向外膜的側(cè)孔可避免在負壓引流時可減少局部吸引，避免吸引損傷腦組織和堵塞部分側(cè)孔致引流不暢。（4）大多數(shù)老年人存在不同程度的腦萎縮，加之血腫壓迫時間較長，引流后血腫腔較大，腦復(fù)張困難，術(shù)后采取頭低位，補充適量0.9％氯化鈉溶液，不用脫水劑，同時鼓勵患者積極吹氣球動作均有利于腦組織膨脹。段軍偉等［6］認為，高壓氧治療能有效改善腦萎縮狀況，促進慢性硬膜下血腫術(shù)后腦組織的膨脹。

［1］王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：336-338.

［2］高宇平，覃積標(biāo)，莫朗波.微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：113-114.

［3］李斐.單孔鉆顱負壓引流治療慢性硬膜下血腫60例療效分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（1）：11.

［4］張沛光，張可帥.微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效比較［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（8）：109-110.

［5］胡飛，王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后再發(fā)血腫［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（6）：352.

［6］段軍偉，唐曉平，王遠傳，等.高壓氧對慢性硬膜下血腫術(shù)后腦復(fù)張的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（9）：829-831.

（收稿2014-07-19）

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1673-5110（2015）11-0130-02