成朋貴江蘇揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 揚(yáng)州 225000

顯微手術(shù)治療60例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤療效分析

成朋貴
江蘇揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 揚(yáng)州 225000

目的 探討顯微鏡下顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的手術(shù)策略、術(shù)中處理及療效。方法 分析60例患者63個(gè)前循環(huán)動脈瘤的臨床資料，其中頸內(nèi)動脈瘤28個(gè)，前交通動脈瘤20個(gè)，胼周動脈瘤2個(gè)，大腦中動脈瘤13個(gè)。所有病例均行顯微外科治療。結(jié)果 采用顯微手術(shù)成功夾閉57例前循環(huán)動脈瘤，3例動脈瘤行包裹治療，無術(shù)中死亡病例，術(shù)后35例恢復(fù)良好，12例有輕度神經(jīng)功能障礙，8例重度神經(jīng)功能障礙，死亡5例。結(jié)論 顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤急性期顯微手術(shù)治療效果明顯，可有效防止再出血及腦血管痙攣，改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；顯微手術(shù)

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的病因，致殘率、病死率均較高，而前循環(huán)動脈瘤占各種顱內(nèi)動脈瘤的82.5％［1］，以前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈等血管為好發(fā)部位，動脈瘤位置較深且與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，重要穿支動脈多，手術(shù)顯露難度大、操作空間小。我科自2008-03—2013-12采用顯微手術(shù)夾閉治療前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤60例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男26例，女34例；年齡33～67（51.3±4.6）歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)腦膜刺激癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等，伴癲癇6例，動眼神經(jīng)麻痹14例，不同程度偏癱20例；根據(jù)Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級26例，Ⅲ級17例，Ⅳ級14例，Ⅴ級3例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均行頭顱CT檢查提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中16例合并顳葉腦內(nèi)血腫，12例合并額葉腦內(nèi)血腫，伴急性腦積水9例，出血破入腦室6例。所有病例行螺旋CT腦血管造影（CTA）檢查，59例行DSA檢查，其中45例動脈瘤經(jīng)3D-DSA確診，1例因腦疝需急診手術(shù)未行DSA檢查，動脈瘤位置分布情況：頸內(nèi)動脈動脈瘤28個(gè)（后交通動脈瘤24個(gè)，脈絡(luò)膜前動脈瘤2個(gè)，眼動脈瘤1個(gè)，頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤1個(gè)），前交通動脈20個(gè)，胼周動脈瘤2個(gè)，大腦中動脈瘤13個(gè)；多發(fā)動脈瘤3例。

1.3 手術(shù)治療 本組病例均行顯微手術(shù)治療；于發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)者3例，72h內(nèi)手術(shù)者12例，1周內(nèi)手術(shù)者38例，2周后手術(shù)者7例。手術(shù)除2例胼周動脈瘤采用縱裂入路外，其余動脈瘤均采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，切口起自于耳屏前約1cm、顴弓上緣向上向前，終止于中線發(fā)髻內(nèi)或中線旁3cm。骨窗盡量靠近顱底，充分磨除蝶骨嵴，術(shù)中耐心打開側(cè)裂池釋放腦脊液，充分顯露載瘤動脈和瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾、多瘤夾夾閉瘤頸，合并腦內(nèi)血腫者需同時(shí)清除腦內(nèi)血腫，血腫破入腦室或合并腦積水者需行腦室外引流，動脈瘤夾閉后常規(guī)采用3％罌粟堿和尼莫地平稀釋液沖洗手術(shù)野，減少腦血管痙攣。63個(gè)動脈瘤行動脈瘤瘤頸夾閉60例，行動脈瘤包裹3例；術(shù)中同時(shí)夾閉后交通動脈瘤及大腦中動脈瘤3例。術(shù)中見前交通動脈瘤瘤體朝前方8例，下方8例，上方4例；后交通動脈瘤瘤體均朝向后方；大腦中動脈瘤瘤體呈球狀突起指向血管走行遠(yuǎn)端。

2 結(jié)果

本組60例患者63個(gè)前循環(huán)動脈瘤，顯微手術(shù)成功夾閉57例前循環(huán)動脈瘤，3例動脈瘤行包裹治療，無術(shù)中死亡病例，術(shù)后35例恢復(fù)良好，12例輕度神經(jīng)功能障礙，8例重度神經(jīng)功能障礙，死亡5例。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上得異常膨出，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，研究認(rèn)為，85％的蛛網(wǎng)膜下腔出血由動脈瘤破裂引起［2］。臨床上以自發(fā)性腦出血、腦血管痙攣、動眼神經(jīng)麻痹以及一些全身癥狀為主要表現(xiàn)，致殘率和致死率均較高，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的治療是降低致殘率和病死率的關(guān)鍵。

3.1 術(shù)前影像資料分析 目前CTA已是顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)檢查方法，但CTA還是有其不足之處，DSA仍被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是3D-DSA。本文59例行DSA檢查，其中45例動脈瘤經(jīng)3D-DSA確診，1例因腦疝需急診手術(shù)未行DSA檢查。術(shù)前認(rèn)真閱讀患者的影像學(xué)資料，包括CTA、MRA、DSA片，特別是3D-DSA，可從不同角度觀察動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向、動脈瘤與載瘤動脈及穿支動脈的關(guān)系，術(shù)前充分評估手術(shù)難度，做到心中有數(shù)，盡可能全面了解動脈瘤。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 動脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭論，有作者［3］主張，只要不是雙側(cè)瞳孔散大和瀕死狀態(tài)者，均應(yīng)積極手術(shù)，動脈瘤夾閉后可進(jìn)行積極的抗腦血管痙攣治療。但也有作者［4］認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)Hunt-Hess分級選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級動脈瘤患者盡早診斷和治療，Hunt-HessⅣ級在出血3d后血管痙攣嚴(yán)重者應(yīng)待其緩解后再行治療，Ⅴ級療效極差，無論是否手術(shù)結(jié)果極差。我們的體會是，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前Hunt-Hess分級、顱內(nèi)壓情況、腦血管痙攣程度綜合分析，Hunt-HessⅣ～Ⅴ級、顱內(nèi)壓高、重度腦血管痙攣致嚴(yán)重腦缺血或腦梗死患者，應(yīng)避免早期手術(shù)。

3.3 手術(shù)技巧與術(shù)中注意事項(xiàng) 手術(shù)夾閉動脈瘤術(shù)中必須充分顯露載瘤動脈和瘤頸，能否顯露前循環(huán)動脈瘤及各腦池是手術(shù)的關(guān)鍵，我們的體會是術(shù)中一定要耐心打開側(cè)裂池釋放腦脊液，如因腦組織水腫分離外側(cè)裂困難，在腦組織回縮及腦壓部分下降后輕輕抬起額葉打開部分視交叉池、頸動脈池的蛛網(wǎng)膜，待腦組織進(jìn)一步回縮后再充分打開側(cè)裂池，充分顯露頸內(nèi)動脈及分支、大腦前動脈、大腦中動脈等結(jié)構(gòu)。顯露過程中要隨時(shí)調(diào)整手術(shù)顯微鏡和手術(shù)床的角度，能夠獲得滿意的術(shù)野要求。所以，要使骨窗盡量靠近顱底，充分磨除蝶骨嵴，腦池蛛網(wǎng)膜的開放不要拘于固定的模式和順序，以能夠充分開放側(cè)裂池，減少腦組織牽拉破壞為原則。

對于單純性顱內(nèi)動脈瘤，可取得較滿意的夾閉，然而對于復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤而言，手術(shù)治療需要組合方式處理［5］，術(shù)中需充分顯露，對于寬頸、瘤體大或不規(guī)則、內(nèi)含硬化斑塊或血栓的復(fù)雜動脈瘤，必須給予電凝塑型使之縮小，暫時(shí)阻斷供應(yīng)血管，在保證安裝瘤夾的空間后切除瘤體，可達(dá)到滿意的夾閉。

選擇合適的動脈瘤夾、多瘤夾夾閉及夾閉瘤頸的方法也是成功夾閉動脈瘤的重要環(huán)節(jié)。本組16例采用2個(gè)以上瘤夾夾閉瘤頸，反復(fù)調(diào)整瘤夾直至夾閉滿意。本組7例巨大動脈瘤，4例取得良好鉗夾效果，3例因顯露困難或有重要穿支血管從動脈瘤壁發(fā)出，行動脈瘤孤立加包裹術(shù)。

3.4 術(shù)中動脈瘤破裂及處理 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂出血可發(fā)生于任何環(huán)節(jié)，結(jié)果將是災(zāi)難性的，致殘率及致死率較高［6］。我們的體會是，擺體位時(shí)，頭部輕度抬高有利于降低顱內(nèi)壓，安裝頭架時(shí)，腦釘固定使患者頭稍下垂，肩下墊軟枕，使顴突部處于最高點(diǎn)，以利于腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，便于術(shù)中動脈瘤暴露和減輕牽拉力量。麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，應(yīng)避免劇烈咳嗽及血壓波動，盡量保持血壓平穩(wěn)，麻醉要達(dá)到適當(dāng)深度。分離和夾閉動脈瘤時(shí)，采取控制性低壓，血壓控制在90/60mmHg左右。常規(guī)準(zhǔn)備兩臺吸引器，一臺由助手吸除手術(shù)野積血暴露動脈瘤破口，另一臺由術(shù)者操作，尋找出血部位，對準(zhǔn)破口吸除出血，以利解剖瘤頸夾閉動脈瘤。避免顱內(nèi)壓突然波動或降低，牽拉腦組織要輕柔，不要粗暴和過分牽拉。解剖瘤頸前臨時(shí)阻斷載瘤動脈近端，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動脈遠(yuǎn)端，孤立動脈瘤后盡快準(zhǔn)確夾閉瘤頸，夾閉時(shí)注意避免夾到動脈穿支。本組發(fā)生動脈瘤破裂7次，采用上述方法均順利夾閉，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 腦血管痙攣的防治 患者發(fā)生腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血、梗死與水腫是術(shù)后死亡或致殘的主要原因，發(fā)生率為35％～60％［7］。術(shù)中對入路所經(jīng)過的各個(gè)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血盡量沖洗干凈以減少其對腦血管的刺激，分離載瘤動脈時(shí)，盡量減少對其的干擾；術(shù)中常規(guī)采用3％罌粟堿和尼莫地平稀釋液沖洗手術(shù)野，減少腦血管痙攣。本組仍有12例發(fā)生腦血管痙攣，經(jīng)抗腦血管痙攣治療后8例恢復(fù)良好，4例遺留神經(jīng)功能障礙。

總之，顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤效果可靠，可有效防止再出血及腦血管痙攣，改善患者預(yù)后，及早診斷動脈瘤、掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)、熟練的顯微操作技術(shù)是提高手術(shù)療效和降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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（收稿2014-07-19）

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