馬現(xiàn)啟河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 南陽 473000

經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的效果觀察

馬現(xiàn)啟
河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 南陽 473000

前循環(huán)動(dòng)脈瘤；鎖孔入路；經(jīng)眶上入路；眉弓；動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

前循環(huán)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)常見的動(dòng)脈瘤，位置較深，周圍有重要的穿支血管，且載瘤動(dòng)脈細(xì)小，實(shí)施介入栓塞術(shù)相對(duì)較困難，手術(shù)操作空間狹小，難度較大。隨著顯微外科技術(shù)在神經(jīng)外科的廣泛開展，微侵襲顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較大的優(yōu)越性和廣闊的應(yīng)用前景［1］。鎖孔顯微神經(jīng)外科手術(shù)的臨床應(yīng)用，盡管有一些爭論，但隨著神經(jīng)外科手術(shù)照明設(shè)備和操作器械不斷改進(jìn)和提高，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生接受并掌握了這種手術(shù)方法［2］。國內(nèi)關(guān)于這方面的研究也越來越多［3-4］。鎖孔手術(shù)主要有眶上入路和經(jīng)眶上入路，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)［5］，其中經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的鎖孔入路方式之一。經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路采取單側(cè)眉弓為入顱點(diǎn)，通過顱內(nèi)的自然間隙即可到達(dá)鞍前、鞍上以及鞍后的部分區(qū)域，目前已廣泛應(yīng)用于前循環(huán)動(dòng)脈瘤、鞍區(qū)占位的手術(shù)治療以及視神經(jīng)管減壓術(shù)、外傷性額葉血腫清除術(shù)等［6］。我院2012-01—2014-01收治25例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，均采用經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，手術(shù)均在發(fā)病后1～3d內(nèi)進(jìn)行，本文對(duì)手術(shù)技巧、手術(shù)適應(yīng)證和治療效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012-01—2014-01收治25例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，均經(jīng)DSA或CTA證實(shí)為顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤。男14例，女11例；年齡40～69歲，平均（58.6±5.6）歲；共發(fā)現(xiàn)27個(gè)動(dòng)脈瘤，其中動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈21例（23個(gè)），后交通動(dòng)脈3例，大腦中動(dòng)脈1例；動(dòng)脈瘤破裂25個(gè)，未破裂2個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑3～9mm，平均4.8mm。所有患者均在發(fā)病1～3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 除外未破裂動(dòng)脈瘤，所有患者以突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛均為突發(fā)性，其中腦膜刺激征陽性19例，合并意識(shí)障礙15例，合并腦積水3例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)1例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者行DSA或CTA檢查，觀察動(dòng)脈瘤大小、形狀、部位及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，18例患者經(jīng)顱腦CTA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，7例經(jīng)全腦DSA檢查診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。術(shù)后所有患者均常規(guī)行頭顱CTA復(fù)查。經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)，患者蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀較輕，且腦溝、腦池清晰，考慮患者顱內(nèi)壓不高，可行眉弓-眶上鎖孔入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰10°，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)20°～35°，以頭架固定，眉毛內(nèi)1/3和外2/3交匯處作2～4cm的切口，切口內(nèi)緣以眶上孔為界，盡量保護(hù)眶上神經(jīng)及伴行的動(dòng)脈不受損傷，外緣沿眉毛走向呈弧形向下，避免損傷面神經(jīng)額顳支［7］。切開皮膚、皮下、額肌，骨膜下分離，顯露額顴縫處的McCarry關(guān)鍵孔，采用氣鉆在額骨角突后方、顳線下方鉆開一骨孔，用銑刀銑開2cm×3cm～2cm×4cm骨窗，磨除部分眶頂骨嵴，弧形剪開硬腦膜，向眶側(cè)懸吊起來，抬起額葉，開放蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降后，腦會(huì)自動(dòng)塌陷，采用自持腦牽開器稍微牽引，即可充分顯露動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，此時(shí)也獲得了足夠的手術(shù)操作空間，選擇合適、可靠的動(dòng)脈瘤夾，準(zhǔn)確夾閉瘤頸。有占位效應(yīng)的動(dòng)脈瘤夾閉后需切除或穿刺抽出動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的積血［8］。采用罌粟堿棉片濕敷3～5min止血，嚴(yán)密縫合硬腦膜，回納骨瓣并用小鈦板固定，逐層縫合切口，縫合皮膚，并適度加壓包扎。

2 結(jié)果

25例患者全部動(dòng)脈瘤均一次手術(shù)夾閉成功，未出現(xiàn)誤夾閉、載瘤動(dòng)脈狹窄及夾閉不全等情況。術(shù)后行頭顱CTA檢查，顯示動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)后并發(fā)腦積水1例，行腦室-腹腔分流術(shù)治療后腦積水癥狀消失。出院時(shí)所有患者依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后良好（5分）20例（80.0％），中殘（3分）3例（12.0％），重殘（2分）2例（8.0％），無死亡病例。所有患者均進(jìn)行隨訪，時(shí)間3～18個(gè)月，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況，經(jīng)抗感染治療、局部穿刺后恢復(fù)良好。其余患者術(shù)后生存質(zhì)量良好，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

臨床上前循環(huán)動(dòng)脈瘤（former circulation aneurysms）是常見疾病，病死率和中、重殘率較高，嚴(yán)重危脅人們的身體健康。前循環(huán)動(dòng)脈瘤是指位于顱內(nèi)Willis's動(dòng)脈環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，前循環(huán)包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支、前后交通動(dòng)脈。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在腦血管疾病中占據(jù)第3位，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的病因［9］，80％以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由動(dòng)脈瘤破裂引起的，而前循環(huán)動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的占比＞85％。因此，尋找一條提高前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)效果，降低重殘率與病死率的途徑具有重大臨床意義。

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，其在顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用極大提高了前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的致殘、致死率。而手機(jī)技巧的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握以及術(shù)中、術(shù)后的處理都直接影響治療效果，如處理不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后質(zhì)量。鎖孔手術(shù)是20世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展起來的一種微侵襲外科技術(shù)［8］，經(jīng)過將近20年的發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用逐漸成熟起來。鎖孔入路手術(shù)以微創(chuàng)、精確化設(shè)計(jì)為原則，并貫穿于整個(gè)手術(shù)過程，根據(jù)患者的影像學(xué)檢查顯示的病變部位、性質(zhì)和局部解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)設(shè)計(jì)，選擇最佳的手術(shù)通道，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路，可有效避免額下入路的暴露額葉較多，牽拉嚴(yán)重不足，也無翼點(diǎn)入路開顱范圍大、易損傷側(cè)裂血管的風(fēng)險(xiǎn)，同樣可以達(dá)到完全相同的暴露和控制范圍，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷取得同樣甚至更好的手術(shù)效果。經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路避開了傳統(tǒng)手術(shù)入路的無效開顱部分，使骨窗縮小至2～4cm，利用蛛網(wǎng)膜下腔、腦室系統(tǒng)等的自然間隙即可到達(dá)病灶，最大限度減少和避免腦牽拉損傷，且輔以合理的體位、引流腦脊液、脫水或過度換氣等可充分降低顱內(nèi)壓，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)考慮腦腫脹程度、顱內(nèi)壓高低等情況，仔細(xì)分析術(shù)前CTA與DSA檢查結(jié)果，熟練掌握動(dòng)脈瘤的大小、方向、形態(tài)和各支血管等，密切觀察患者頭痛程度、認(rèn)知功能、精神狀況、情緒變化等，防止動(dòng)脈瘤破裂加大手術(shù)難度。本組患者我們選擇發(fā)病1～3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，也有部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病2周后進(jìn)行手術(shù)的患者預(yù)后更佳。經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路手術(shù)需反復(fù)調(diào)整顯微鏡角度，需要術(shù)者具備嫻熟的顯微外科技巧，操作過程中需注意以下方面：（1）應(yīng)選擇Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，因其腦壓不是很高，一般狀態(tài)良好，更加符合微創(chuàng)的理念。（2）設(shè)計(jì)手術(shù)切口時(shí)，應(yīng)避免傷及眶上神經(jīng)，骨窗需沿眶上緣外側(cè)達(dá)額骨顴突，必要時(shí)可向顳側(cè)稍擴(kuò)大。（3）骨窗要足夠低，需與前顱窩底持平，往往需磨除眶緣內(nèi)層骨質(zhì)。（4）術(shù)中要充分打開腦池，釋放腦脊液，必要時(shí)可先行腰穿引流，盡量減少對(duì)腦組織的牽拉。（5）因骨窗較小，術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜較困難，需謹(jǐn)慎操作，骨瓣需復(fù)位并固定。因此，只要適應(yīng)證把握得當(dāng)，且具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，即可達(dá)到微創(chuàng)、美觀、費(fèi)用低、恢復(fù)快的目的，所以，經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路是一種值得推廣的動(dòng)脈瘤手術(shù)方法。

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（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）11-0123-02