毛躍偉 胡揚(yáng)喜 秦小玉 尹寧偉鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院胃腸血管外科 鄭州 450002

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)30例體會(huì)

毛躍偉 胡揚(yáng)喜 秦小玉 尹寧偉
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院胃腸血管外科 鄭州 450002

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈疾病是血管外科中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的領(lǐng)域之一，10余年來，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的開展在國(guó)內(nèi)進(jìn)入高速發(fā)展期，大量資料證實(shí)，大多數(shù)腦卒中的發(fā)作是由于頸動(dòng)脈分叉處的粥樣硬化性栓子脫落而引起的栓塞或頸內(nèi)動(dòng)脈繼發(fā)血栓所引起的腦梗死造成［1］。我院2013-01—2014-01對(duì)30例動(dòng)脈粥樣硬化致顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者中，男19例，女11例；年齡43～82歲，平均69歲；有腦缺血癥狀24例，TIA反復(fù)發(fā)作14例，無癥狀6例。3個(gè)月內(nèi)均無新發(fā)腦梗死。所有病例均經(jīng)彩色多普勒超聲和頭、頸部電子計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢查確診，4例術(shù)前行數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查，單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄病變18例，雙側(cè)12例；左側(cè)16例，右側(cè)14例；雙側(cè)狹窄選擇較重一側(cè)手術(shù)治療。并發(fā)冠心病24例，糖尿病9例，高血壓22例。

1.2 治療方法 采用氣管插管全身麻醉。沿胸鎖乳突肌前緣縱切口，注意保護(hù)迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)，剪開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈竇用1％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。全身肝素化后，依次阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，常規(guī)測(cè)頸動(dòng)脈反流壓作為是否放置分流管的考量標(biāo)準(zhǔn)。縱行切開頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈。本組術(shù)中均未應(yīng)用腔內(nèi)分流管。從頸總動(dòng)脈開始斑塊與內(nèi)膜整塊剝脫，近端橫斷，向頸外入口、頸內(nèi)遠(yuǎn)端剝離，達(dá)到菲薄的內(nèi)膜時(shí)，予以橫斷。常規(guī)用7-0Prolene線固定頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜殘緣3～4針，以防術(shù)后內(nèi)膜殘緣形成夾層。常規(guī)應(yīng)用貝朗人工PTFE補(bǔ)片成型，6-0Prolene線縫合動(dòng)脈切口，排氣后打結(jié)。頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間40～70min，平均47min。常規(guī)甘露醇、地塞米松預(yù)防腦水腫。

2 結(jié)果

本組30例均行單側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，全組無圍手術(shù)期腦梗死死亡，隨訪6個(gè)月TIA癥狀緩解率92.8％（13/14）；24例腦缺血癥狀消失，經(jīng)顱多普勒顯示腦血流量明顯提高。無舌下神經(jīng)損傷病例；頸部血腫1例，經(jīng)穿刺等保守治療后好轉(zhuǎn)。全組病例隨訪6個(gè)月，1例因心臟病于術(shù)后4個(gè)月猝死，隨訪期間超聲檢查未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈再狹窄。24例術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著改善。

3 討論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是針對(duì)頸動(dòng)脈源性腦缺血的一種預(yù)防性手術(shù)，除關(guān)注頸動(dòng)脈疾病本身，更要關(guān)注心臟和腦血管情況，由于動(dòng)脈硬化是全身性疾病，心、腦血管系統(tǒng)會(huì)有不同程度受累，對(duì)于同時(shí)患冠脈疾患者，如有必要先進(jìn)行冠脈搭橋或支架成型術(shù)，再做頸動(dòng)脈手術(shù)或采用同期聯(lián)合手術(shù)。如果同時(shí)患顱內(nèi)動(dòng)脈的串聯(lián)病變，則需先解決顱內(nèi)動(dòng)脈的流出道問題。而3個(gè)月內(nèi)新發(fā)大面積腦梗死或已具有嚴(yán)重腦梗死后遺癥視為手術(shù)禁忌。

CEA與CAS并非一種抵觸關(guān)系，片面強(qiáng)調(diào)任一手術(shù)方式均會(huì)導(dǎo)致安全性的降低。因此，如果手術(shù)醫(yī)師既掌握了CEA，又掌握了CAS，這樣就不會(huì)為強(qiáng)調(diào)某一術(shù)式而主動(dòng)挑戰(zhàn)難度。臨床中我們一般遵循以下原則：B或C型主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈嚴(yán)重成角、病變嚴(yán)重狹窄或嚴(yán)重鈣化、不穩(wěn)定斑或有附壁血栓者盡量首選CEA；而對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、頸部手術(shù)或放療史、頸動(dòng)脈分叉高顱外段短、一般情況差不能耐受全麻者則盡量首選CAS。資料顯示，CEA較（頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)）CAS有更高的圍手術(shù)期心血管事件并發(fā)癥發(fā)生率［2］。

頸動(dòng)脈補(bǔ)片的使用，也是CEA目前具有爭(zhēng)議的一個(gè)方面。有學(xué)者認(rèn)為，直接縫合后血管腔已足夠大，可滿足大腦組織的血供，而補(bǔ)片法顯著延長(zhǎng)阻斷時(shí)間和轉(zhuǎn)流管使用時(shí)間，以及總的手術(shù)時(shí)間，且易形成動(dòng)脈瘤或補(bǔ)片破裂等；大部分外科醫(yī)生使用補(bǔ)片方法，因相信其能夠降低技術(shù)誤差，而這些誤差可能導(dǎo)致栓塞或血栓形成，最終導(dǎo)致再狹窄。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證明，補(bǔ)片血管成型有預(yù)防急性圍手術(shù)期神經(jīng)癥狀，包括頸動(dòng)脈血栓形成和長(zhǎng)期再狹窄率的優(yōu)越性，直接縫合的再狹窄率（34％）高于PTFE再狹窄率（2％）［3］。本組病例均采用補(bǔ)片擴(kuò)大成型法也是出于此方面的考慮。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)部分可能發(fā)生腦血流低灌注的患者有選擇地施行轉(zhuǎn)流是合理的［4］。而選擇的標(biāo)準(zhǔn)往往各有不同，大致有下列幾種情況：（1）根據(jù)側(cè)支循環(huán)建立情況，如對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度、顱內(nèi)動(dòng)脈交通開放情況；（2）術(shù)中腦電圖監(jiān)測(cè)情況；（3）根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓。曾有學(xué)者提出，局部麻醉下術(shù)中觀察患者阻斷頸動(dòng)脈后是否有缺血表現(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中頸內(nèi)動(dòng)脈返流壓極少低于50mmHg，若常規(guī)使用將增加操作步驟，增加不必要的腦栓塞和頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形成的可能性，我們常規(guī)根據(jù)術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓作為是否使用腔內(nèi)轉(zhuǎn)流管的依據(jù)，本組病例中全部采用此法，還未低于50mmHg者，也未造成術(shù)中腦梗死的發(fā)生。

細(xì)節(jié)決定成敗。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)操作雖不復(fù)雜，但還有許多技巧，仔細(xì)掌握會(huì)大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，如熟悉頸部解剖會(huì)減少神經(jīng)損傷；熟悉顱內(nèi)血管影像、TCD等，利于對(duì)循環(huán)代償?shù)脑u(píng)判；另外還有排氣和血管縫合的技巧。高灌注綜合征是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是重度狹窄的病人，臨床上我們常在開放頸動(dòng)脈血流后降低血壓，術(shù)后保持半臥位，減少腦灌注，并應(yīng)用甘露醇和地塞米松減輕腦水腫的發(fā)生，本組1例出現(xiàn)輕度高灌注綜合征表現(xiàn)，患者精神亢奮，經(jīng)對(duì)癥處理4d后逐漸緩解。由于本組病例不多，且術(shù)前對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，尚未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。

團(tuán)隊(duì)配合非常重要。因頸動(dòng)脈疾病涉及多專業(yè)、多學(xué)科，一個(gè)人同時(shí)要精通血管外科、神經(jīng)內(nèi)、外科、心內(nèi)科、麻醉、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、影像、介入等諸多領(lǐng)域十分困難，既要各司其職，又要有一個(gè)團(tuán)隊(duì)核心，大家齊心協(xié)力共同保證病人的安全。

直至現(xiàn)在，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的重要地位很大程度上仍未受到挑戰(zhàn)，但頸動(dòng)脈重建術(shù)的前景一定會(huì)繼續(xù)發(fā)生變化，幾個(gè)重要實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)將在未來5a出現(xiàn)，并為臨床決策提供更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。CEA與CAS孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論想必仍要繼續(xù)，爭(zhēng)論未嘗不是好事情，受益的肯定是患者。

［1］王深明.血管外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：368-373.

［2］Heuser RR，Henry M著.周圍血管介入學(xué)［M］.李雷，譯.北京：科技出版社，2011：333.

［3］Zelenock GB，Huber TS，Messina LM，等著.血管和腔內(nèi)血管外科學(xué)精要［M］.郭偉，符偉國(guó)，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2010：195.

［4］唐小斌，陳忠.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相關(guān)臨床問題的探討［J］.心肺血管病雜志，2009，28（3）：168-170.

（收稿2014-07-23）

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