吳雪蘭 楊宗林 安政莊 單兆亞 魯曉紅

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院第二手術麻醉科 咸陽 712000

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-04—2014-08于我院分娩的產(chǎn)婦540例，隨機分為對照組和觀察組各270例。均為初產(chǎn)婦，年齡22～38歲，孕周37～42周；孕前均行產(chǎn)科B超、陰道檢查及骨盆外測量等，對頭盆關系進行評價，確定符合陰道分娩的條件。排除：椎管麻醉禁忌者，合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者，合并重度子癇前期等嚴重并發(fā)癥者。行椎管神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦及家屬簽署無痛分娩同意書。對照組年齡（27．17±2．93）歲，孕 周（39．38±3．16）周，身 高（1．64±0．07）m，BMI（27．81±2．37）kg／m2；觀察組年齡（27．26±2．88）歲，孕周（39．41±3．20）周，身高（1．65±0．05）m，BMI（27．76±2．28）kg／m2。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體重指數(shù)（BMI）等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組行常規(guī)護理。指導產(chǎn)婦在產(chǎn)程中適當用力，分娩時保護產(chǎn)道，觀察產(chǎn)程進展。觀察組行椎管神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，選擇L2～L3進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置管4cm，注入2%利多卡因3mL，觀察5min，確定無局麻藥毒性反應和高平面全脊髓麻醉后，給予1．5%利多卡因3～5mL沖擊，控制麻醉平面位于T10以下，連接電子鎮(zhèn)痛泵。以芬太尼和羅哌卡因組成混合液，設置6～10mL／h作為背景劑量，控制劑量在宮縮時基本感覺不到疼痛但可以感覺到子宮收縮為宜。如產(chǎn)婦感覺疼痛感較重，可通過自控方式進行鎮(zhèn)痛，3～6mL／次，鎖定15min。隨時記錄產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛平面、疼痛程度及生命體征，持續(xù)胎心監(jiān)護，鼓勵產(chǎn)婦適當活動，以利產(chǎn)程進展。

1．3 觀察指標

1．3．1 新生兒神經(jīng)評分：于新生兒出生后2～3d采用鮑秀蘭制定的新生兒行為神經(jīng)評分對其進行測評。包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估5個大項20個小項［1］。每個小項以未能引出或者明顯不正常為0分，以輕微不正常為1分，以完全正常為2分。

1．3．2 其他：統(tǒng)計2組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后出血率以及新生兒窒息發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0軟件進行分析，計量資料以χ2表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 新生兒神經(jīng)評分 對照組新生兒行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估得分分別為（10．71±1．28）分、（7．96±0．81）分、（6．83±0．33）分、（5．79±0．37）分和（5．88±0．31）分；觀察組分別為（10．69±1．27）分、（8．01±0．72）分、（6．81±0．37）分、（5．82±0．36）分和（5．93±0．35）分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2．2 分娩方式、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息 對照組剖宮產(chǎn)71例（26．30%），觀察組剖宮產(chǎn)11例（4．07%），觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。對照組陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率分別為18．89%、17．78% 和4．07%，觀察組分別為20．74%、20．37%和2．22%，2組差別無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3 討論

分娩是大多數(shù)女性需要經(jīng)歷的一個自然而又特殊的生理過程，分娩疼痛來自于子宮的收縮、宮頸的擴張及胎兒下降對產(chǎn)道所造成的壓迫［2］，而隨著產(chǎn)程的進展，產(chǎn)婦會出現(xiàn)恐懼和緊張感，這些感覺又會興奮交感神經(jīng)，促進兒茶酚胺的分泌，從而導致痛閾下降，進一步增加了產(chǎn)婦的痛苦［3］。隨著生活質量的不斷提高，產(chǎn)婦對分娩過程的舒適度要求越來越高，也因此有很多產(chǎn)婦為了避免產(chǎn)痛而選擇剖宮產(chǎn)，導致近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高［4］。且產(chǎn)痛本身所引起的兒茶酚胺水平升高還會影響到產(chǎn)婦的心率、血壓，并對產(chǎn)婦子宮平滑肌收縮功能和宮口擴張產(chǎn)生不良影響，從而延長產(chǎn)程，導致難產(chǎn)［5］；減少子宮胎盤的血流量，導致胎兒宮內(nèi)供氧供血不足，引起胎兒窘迫；為了緩解疼痛，產(chǎn)婦往往大口呼吸，過度換氣有可能引起呼吸性堿中毒，降低母體的血紅蛋白釋氧量，繼而影響到胎盤供氧。由此看來分娩鎮(zhèn)痛的意義不僅僅在于減輕產(chǎn)婦疼痛，對于保證產(chǎn)程順利進行也有著重要的臨床價值。

椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛通過椎管內(nèi)間斷或者持續(xù)的給予機體局麻藥物，所用藥品劑量較小，產(chǎn)婦在緩解疼痛的同時可以感覺到宮縮存在，產(chǎn)婦可以在清醒的狀況下進行正常的飲食和活動；產(chǎn)婦自主的掌握鎮(zhèn)痛，有利于配合分娩。芬太尼為阿片受體激動劑，具有強效鎮(zhèn)痛作用，可快速起效，但持續(xù)時間短；羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，可阻斷神經(jīng)細胞鈉離子通道，從而阻斷神經(jīng)的興奮和傳導。在本研究中通過椎管內(nèi)阻滯麻醉的產(chǎn)婦，由于減輕了產(chǎn)婦的疼痛感，減少了產(chǎn)婦因為疼痛或者是精神緊張而對產(chǎn)程造成的影響和對自身體力的消耗，從而最大限度的減少了由于非醫(yī)學因素進行的剖宮產(chǎn)。且由于所使用的麻醉藥物劑量極低，不會通過胎盤而對胎兒和新生兒產(chǎn)生不良的影響；相反由于鎮(zhèn)痛的實施，產(chǎn)婦兒茶酚胺等應激物質釋放減少，子宮動脈松弛，增加了胎盤的血流量，改善了物質交換，還有利于減少胎兒功能窘迫的發(fā)生。

總之，產(chǎn)前椎管神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛在緩解產(chǎn)婦疼痛的同時可以有效降低剖宮產(chǎn)率，而不會增加胎兒窘迫的發(fā)生，也不會對新生兒神經(jīng)功能造成不良影響，是一種安全的分娩鎮(zhèn)痛模式。

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