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麻醉相關(guān)的術(shù)后譫妄影響因素分析

王玉田1,周升柱1,王澤平1,張秋雷1,劉國(guó)梁1,張奇2,劉鐵成1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041；2吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130012)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，PD)是一種原因不明的急性且可逆的精神狀態(tài)改變,以注意力顯著障礙和對(duì)外界識(shí)別能力下降、精神活動(dòng)力下降和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂為特征的急性腦病綜合征(organic brain syndrome)[1]。PD是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)中提出的譫妄臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者多在麻醉手術(shù)后2-3天急性起病，中間有明顯清醒期；注意力不能集中且伴有思維無(wú)序或意識(shí)水平發(fā)生改變，則可診斷為譫妄[2]。PD嚴(yán)重影響患者愈后，一項(xiàng)meta分析提示發(fā)生PD者再住院幾率和死亡風(fēng)險(xiǎn)可翻倍，且發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍[3]。PD的原因不明，可能的因素：急性中樞性膽堿能缺失；r一氨基丁酸(GABA)受體活性下降；松果體褪黑素和5-羥色胺通路異常；去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增加；炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的釋放增加致神經(jīng)受損；大腦低灌注等。本文旨在討論P(yáng)D與麻醉的相關(guān)性，就麻醉前用藥，全身麻醉藥，麻醉方法，麻醉管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛，以及與全麻術(shù)后蘇醒期的護(hù)理的關(guān)系作一綜述。

1麻醉前用藥

現(xiàn)代麻醉前用藥不再是單純?yōu)榱寺樽硎中g(shù)。其用藥目的是為了更安全的使患者順利的度過(guò)住院期。使患者以最佳這狀態(tài)接受麻醉手術(shù)，包括緩解患者因手術(shù)而產(chǎn)生的緊張焦慮，減少對(duì)氣道刺激物(氣管導(dǎo)管，干燥氣體等)所產(chǎn)生的反射性支氣管收縮，緩解術(shù)前疼痛提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等。常用藥物有抗膽堿藥：鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)等；鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱鹊?；安定?lèi)藥物：咪達(dá)唑侖等；組胺受體阻滯藥(Antihistamines)苯海拉明，西咪替丁等。

1.1　抗膽堿藥物

抗膽堿能藥與術(shù)后譫妄的關(guān)系的研究已經(jīng)越來(lái)越多。東莨菪堿除了具有抗膽堿藥作用還有中樞鎮(zhèn)靜作用但不引起心率加快體溫升高，也有對(duì)其引起PD的報(bào)道。阿托品現(xiàn)已很少用，因其心率加快體溫升高的原因。心率增快是心血管疾病發(fā)生率和死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有被長(zhǎng)托寧取代的趨勢(shì)，因后者也可以起到抑制腺體的作用且患者無(wú)明顯不適感，對(duì)心血管影響也較前者小。只有個(gè)別發(fā)表其誘發(fā)譫妄報(bào)道報(bào)道。Bellani等[4]對(duì)術(shù)前靜注阿托品，術(shù)后發(fā)生譫妄進(jìn)行過(guò)報(bào)道，但不能排除其他相關(guān)因素，不具有代表性。阿托品還可引起嬰幼兒中樞性抗膽堿能綜合征(術(shù)后膽堿能遞質(zhì)功能喪失)，使用右美托嘧啶后迅速好轉(zhuǎn)[5]。鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)是目前抑制腺體分泌且對(duì)心率影響很小的藥物但也有誘發(fā)術(shù)后譫妄的報(bào)道[6]。陳世彪等[7]檢閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于抗膽堿藥(阿托品，東莨菪堿，鹽酸戊乙奎醚等)與PD及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果表明術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥與PD及POCD的發(fā)生有明顯相關(guān)性，且與藥物劑量呈正相關(guān)。目前對(duì)于抗膽堿能藥物誘發(fā)譫妄的研究中，具有代表性的是膽堿能假說(shuō)，患者血清抗膽堿能活性(SAA)水平與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，且譫妄癥狀嚴(yán)重程度與其升高水平呈正相關(guān)，兩者間存在量效關(guān)系?？鼓憠A藥會(huì)增加PD與POCD的發(fā)生率，建議減少和避免將抗膽堿藥作為術(shù)前常規(guī)用藥，特別是老年患者。

1.2　鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物

此類(lèi)藥物包括丁酰苯類(lèi)(氟哌利多)；吩噻嗪類(lèi)(異丙嗪)；苯二氮卓類(lèi)(咪達(dá)唑侖)。前兩種目前很少用，苯二氮卓類(lèi)藥物是目前常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，尤其對(duì)老年患者，其藥效顯著，應(yīng)酌情減量。對(duì)于失眠而長(zhǎng)期應(yīng)用此類(lèi)藥物的患者更要慎重使用，因?yàn)榇祟?lèi)患者的認(rèn)知功能方面已有不同程度受損，在麻醉或手術(shù)等應(yīng)激下可能會(huì)誘發(fā)譫妄的發(fā)生。苯二氮卓類(lèi)藥物(如咪達(dá)唑侖)可能會(huì)導(dǎo)致譫妄。值得重視的是習(xí)慣性使用苯二氮卓類(lèi)藥物的譫妄患者，停止使用后，譫妄的癥狀可能會(huì)加重。以往氟哌利多與哌替啶合用作為治療PD的常用藥物，但其引起椎體外系癥狀也是誘發(fā)PD的因素[8]。

1.3　麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic analgesics)主要指的是阿片類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物是PD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,目前已得到公認(rèn)。研究其與PD的關(guān)系方面主要集中在給藥途徑與種類(lèi)上。術(shù)前應(yīng)用此類(lèi)藥物(如嗎啡等)目的是為了緩解患者術(shù)前疼痛。阿片類(lèi)藥物可經(jīng)多種途徑給藥(口服、肌注、靜脈注射和硬膜外腔等)，這可能對(duì)譫妄的發(fā)生產(chǎn)生不同的影響。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈注射與口服鎮(zhèn)痛相比明顯增加患者PD的發(fā)生。其原因也許是靜脈注則直接通過(guò)血腦屏障而口服阿片藥物后經(jīng)過(guò)首過(guò)效應(yīng)血藥濃度較低的緣故[9]。一般認(rèn)為，在相同藥效的前提下經(jīng)硬膜外腔注射阿片類(lèi)藥物的使用量比經(jīng)靜脈注射要少，所以前者較后者相比譫妄的發(fā)生率降低，但有研究并不支持這一說(shuō)法。在使用不同阿片類(lèi)藥物方面Radtke等[10]在全麻中使用瑞芬太尼較使用芬太尼研究生中發(fā)現(xiàn)前者使PD的發(fā)生率顯著下降。其他阿片類(lèi)藥物氫嗎啡酮和嗎啡等目前并無(wú)可靠證據(jù)證明它們與PD的相關(guān)性。但杜冷丁(鹽酸哌替啶)顯著增加術(shù)后譫妄的發(fā)生已得到證實(shí)。也有研究不支持阿片類(lèi)藥物是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Sieber[11]等對(duì)200例高齡髖關(guān)節(jié)置換患者研究結(jié)果表明，術(shù)前是否有認(rèn)知功能障者，其術(shù)后譫妄的發(fā)生與使用阿片類(lèi)藥物的種類(lèi)和劑量均無(wú)相關(guān)性。因此不建議圍術(shù)期減少阿片類(lèi)藥物的使用，這樣反而得不償失。另外阿片類(lèi)藥物在與其他精神類(lèi)藥物的合用時(shí)，PD發(fā)生率可增加5-10倍，其中鹽酸哌替啶最為明顯，這或許與其代謝途徑(腎功能受損)及中間產(chǎn)物去甲哌替啶(兼有抗膽堿能藥物特性)蓄積有關(guān)[12]。

2麻醉方式

有關(guān)麻醉方式與PD發(fā)生的關(guān)系，目前并無(wú)公認(rèn)的說(shuō)法。普遍認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比可能減少PD的發(fā)生。然而許多研究并沒(méi)有得出相同結(jié)論。陳斌[13]等對(duì)所在單位2012年1月-2013年1月各科室外科手術(shù)中84例發(fā)生術(shù)后發(fā)生譫妄的患者進(jìn)行回顧性分析，得出的結(jié)果認(rèn)為：術(shù)前合并感染，各種應(yīng)激，高齡患者(>65歲)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(>3 h)，術(shù)中輸血，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用等因素與譫妄發(fā)生有關(guān)，而與麻醉方式，睡眠障礙等無(wú)相關(guān)性。全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)PD發(fā)生的影響無(wú)顯著差別。Mason等[14]也得出了類(lèi)似結(jié)論但他發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全麻并不增加術(shù)后譫妄的發(fā)生，不過(guò)缺乏針對(duì)性的研究。Radtke等[14]將1217名擬全身麻醉下手術(shù)的高齡(>65歲)患者，通過(guò)實(shí)施腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)PD發(fā)生率為16.7%而無(wú)BIS監(jiān)測(cè)組PD發(fā)生率為21%，得到的結(jié)果顯而易見(jiàn)。作者因此認(rèn)為深度麻醉(BIS<20)是PD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但BIS并不能預(yù)防和減少PD的發(fā)生。Sharma等[15]對(duì)47例高齡患者，進(jìn)行追蹤性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中21例在恢復(fù)室發(fā)生譫妄的患者中有17例發(fā)生術(shù)后發(fā)生譫妄，因此作者認(rèn)為恢復(fù)室發(fā)生譫妄的患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率極高。

3全身麻醉藥

3.1　吸入麻醉藥

目前臨床上常用的吸入麻醉藥物是七氟醚和地氟醚。鹵素類(lèi)吸入麻醉藥能顯著抑制中樞的膽堿能系統(tǒng)僅亞麻醉劑量即可對(duì)中樞膽堿能受體產(chǎn)生抑制作用。對(duì)二者的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)兩者PD的發(fā)生率相似，但七氟醚麻醉的患者蘇醒質(zhì)量高于后者，在冠脈搭橋手術(shù)(CABG)中地氟醚可以顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[16]。氟烷和七氟醚的研究中，七氟醚在小兒麻醉術(shù)后，抑郁的發(fā)生率增加。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高濃度的氧化亞氮(N2O)有神經(jīng)毒素效應(yīng)而且其程度與年齡關(guān)系密切。然而并沒(méi)有得出N2O是否與譫妄的相關(guān)性[17]。

3.2　氯胺酮(Ketamine)

是苯環(huán)利啶類(lèi)代表藥物，1962年由Stevens合成1965年Corssen和Domino在人體應(yīng)用，1970年投入臨床。氯胺酮通過(guò)抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿，L谷氨酸)及N-甲基-D天門(mén)冬酸受體(NMDA受體)等產(chǎn)生麻醉作用，這種非單一途徑的作用特點(diǎn)導(dǎo)致特殊的“分離麻醉”，在用藥期間對(duì)聲光等刺激敏感可產(chǎn)生夢(mèng)幻甚至譫妄。近年也有研究顯示氯胺酮可影響大鼠腦缺血再關(guān)注后4h凋亡調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，這也許為小劑量氯胺酮能明顯降低體外循環(huán)患者PD的發(fā)生提供了依據(jù)[18]。

3.3　丙泊酚(Propofol)

屬于烷基酚類(lèi)化合物，是目前最常用的靜脈麻醉藥，主要用于麻醉誘和維持，作為一種催眠劑目前還不清楚其確切的作用機(jī)制，但有證據(jù)顯示其可能是增強(qiáng)r-氨基丁酸A受體(GABAA受體)活動(dòng)減慢通道關(guān)閉時(shí)間，同時(shí)也作為鈉通道拮抗劑。而丙泊酚與PD發(fā)生的相關(guān)性研究表明，其與PD的發(fā)生與輸注的劑量和時(shí)間關(guān)系密切，當(dāng)丙泊酚以大于4 mg·kg-1·h-1，的速度輸注且時(shí)間超過(guò)36 h，PD的發(fā)生率明顯增加。此外作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥使用時(shí)，有研究統(tǒng)計(jì)減低了PD的50%發(fā)生率。俞德梁[19]對(duì)其科室所發(fā)生的14例術(shù)后譫妄的老年病例采用丙泊酚靜脈持續(xù)泵入治療后，取得良好效果，該研究中丙泊酚的輸注劑量遠(yuǎn)低于麻醉濃度。通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧的情況下，大大提高了丙泊酚使用的安全性。與七氟醚維持麻醉比較，使用丙泊酚維持麻醉可以顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

4麻醉管理

現(xiàn)代社會(huì)，患者多伴有糖尿病，高血壓，心肺功能不全以及酸堿平衡紊亂等疾病和癥狀。劉鐵成等[20]認(rèn)為圍麻醉期維持患者的循環(huán)穩(wěn)定非常重要。

4.1　循環(huán)紊亂

圍術(shù)期任何時(shí)候出現(xiàn)收縮壓(SBP)≤90 mmHg，或與術(shù)前血壓相比降低≥30%，時(shí)間大于5 min且需要人為干預(yù)者，即可稱(chēng)為術(shù)中低血壓。 術(shù)中低血壓可使心，腦，腎臟等重要器官引起損害且增加栓塞的發(fā)生率，如果收縮壓或平均動(dòng)脈壓較術(shù)前基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)40%，患者一年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前術(shù)中低血壓與PD相關(guān)性的研究報(bào)道很少。譚剛等[21]對(duì)于術(shù)中低血壓與術(shù)后譫妄的研究中表明了二者有相關(guān)性。術(shù)前禁食水，麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中輸血輸液不當(dāng)，麻醉深度的掌控等因素都可引起術(shù)中低血壓。另外高齡患者心血管功能進(jìn)行性減退，尤其伴有高血壓且長(zhǎng)期服用降壓藥的老年患者，對(duì)升壓藥的敏感性也相應(yīng)下降，一旦出現(xiàn)低血壓短時(shí)間內(nèi)糾正相對(duì)困難，進(jìn)而大腦低灌注的時(shí)間增加，導(dǎo)致PD的發(fā)生率增加。因此高血壓患者的基礎(chǔ)血壓的選擇，對(duì)于循環(huán)穩(wěn)定的維持也是一個(gè)不能忽略的因素。

4.2　電解質(zhì)紊亂

多數(shù)患者由于各種檢查，禁食水，腸道準(zhǔn)備等因素的影響。在術(shù)前就或多或少的存在電解質(zhì)酸堿平衡等方面的異常，對(duì)于諸如術(shù)前需要應(yīng)用利尿劑的患者更容易出現(xiàn)低鉀，低鈉，低鎂以及酸堿平衡紊亂。圍術(shù)期失代償可引起一系列臨床癥狀如抽搐，惡心嘔吐，眩暈，意識(shí)混亂，心律失常等。對(duì)于伴有糖尿病酮癥酸中毒，甲狀腺功能亢進(jìn)或減低，肝腎功能不全的患者更易導(dǎo)致術(shù)后譫妄。

4.3　機(jī)械通氣

圍術(shù)期不當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣，可增加呼吸性堿中毒(低碳酸血癥)的發(fā)生率，進(jìn)而影響腦血管功能，導(dǎo)致腦灌注異常而引起意識(shí)障礙。大量研究證實(shí)低碳酸血癥可使腦血流量減少30%甚至更多。此外圍術(shù)期大量失血失液，低體溫，通氣不足等都可能增加術(shù)后譫妄發(fā)生率。

5術(shù)后鎮(zhèn)痛方式

術(shù)后疼痛促發(fā)術(shù)后譫妄是目前公認(rèn)的主要因素之一，且與嚴(yán)重程度成正比。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以降低PD的發(fā)生率而且對(duì)患者預(yù)后早期下床活動(dòng)縮短住院時(shí)間提供了保障。但阿片類(lèi)藥物有惡心嘔吐的副作用，這也增加了PD發(fā)生[22]。

5.1　病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)與病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)

前者有更好的鎮(zhèn)痛效果，阿片類(lèi)藥物引起的惡心，嘔吐，瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生相對(duì)較少，劣勢(shì)是不利患者術(shù)后早期功能鍛煉，以及排尿障礙等。目前一般認(rèn)為PCEA與PCIA對(duì)PD的發(fā)生無(wú)明顯差異。不過(guò)有學(xué)者認(rèn)為PCEA與PCIA相比存在導(dǎo)管放置的位置，是否合用局部麻醉藥等因素的影響，因此二者與PD發(fā)生的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

5.2　多模式鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛一般是在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的手術(shù)采取不同的局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)組織麻醉，甚至可以留置導(dǎo)管連續(xù)阻滯，使鎮(zhèn)痛效果更完善這種鎮(zhèn)痛方式大大減少了麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量，以及不良反應(yīng)(尿潴留，皮膚瘙癢等)的發(fā)生，尤其是術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率，患者可以盡早進(jìn)行功能恢復(fù)方面的鍛煉，縮短了住院時(shí)間，符合舒適醫(yī)療的大方針。而傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式則不具有這些優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于鎮(zhèn)痛方式對(duì)術(shù)后譫妄影響的文章報(bào)道較少，李暉等[23]報(bào)道了在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后譫妄的影響。結(jié)果顯示，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCIA較單獨(dú)使用PCIA的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛相比前者降低了PD的發(fā)生。但研究中沒(méi)有統(tǒng)一麻醉方式，所以不具有代表性。

5.3　非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)

目前關(guān)于NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后譫妄的研究較少。王曉山等[24]對(duì)氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中，發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛與單純應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方法相比前者使骨科患者PD的發(fā)生率明顯減少。作者分析氟比洛芬酯的應(yīng)用相對(duì)減少了舒芬太尼的用量而且效果更好，從而降低了因阿片類(lèi)藥物引起PD的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛的同時(shí)，不抑制呼吸功能[25]，從而也降減少了因缺氧而誘發(fā)PD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

6術(shù)后譫妄的預(yù)防與護(hù)理

趙紅等[26]對(duì)全麻蘇醒期譫妄患者的預(yù)防與護(hù)理方面闡述了譫妄的臨床護(hù)理路徑的重要性。研究認(rèn)為，心理護(hù)理，密切觀察病情變化，加強(qiáng)安全護(hù)理，留置導(dǎo)管的護(hù)理，消除有害刺激，提供安靜的復(fù)蘇室環(huán)境，集中進(jìn)行護(hù)理操作，患者以自然蘇醒為原則，盡量減少以“快速蘇醒”為目的的人為干預(yù)。

術(shù)后譫妄重在預(yù)防，有研究表明30%-40%的PD是可以預(yù)防的。這就要求麻醉醫(yī)生重視術(shù)前訪視，詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡量多的掌握患者的基本信息，術(shù)中保證良好的麻醉效果(鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，肌松)，力求循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和蘇醒環(huán)境，規(guī)避有害刺激。另外伴隨老齡化社會(huì)的到來(lái)，通過(guò)手術(shù)治療高齡患者也不斷增加，對(duì)麻醉的要求不斷提高。就麻醉與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)予以重視，采取適當(dāng)措施提高麻醉安全性與舒適性。

參考文獻(xiàn)：

[1] Skrobik Y Delirium prevention and treatment[J]．Anesthesiol Clin，2011，29(4)：721．

[2]Fick D M，Steis M R， Waller JL.Delirium superimposed on dementiais associated with prolonged length of stay and poor outcomes in hospitalized older adults[J].J Hosp Med，2013，8(9)：500.

[3]Balas MC Happ MB，Yang W，et al．Outcomes Associated With Delirium in Older Patients in Surgical ICUs[J]．Chest,2009，135(1)：18．

[4]Bllani AE，Redola F，Cannelh G，et al.Intravenous with atropine and IxK'mnesthetic delirium[J]．Report of two case Riv Eur sci Med Farmaool，1991，13(3-4)：137．

[5]石念軍,張維霞,張昊.右美托咪定對(duì)小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(12):2736.

[6]牛民強(qiáng).不同劑量長(zhǎng)托寧對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的影響[J]．中國(guó)基層醫(yī)藥，2014,17(1)：95.

[7]陳世彪，徐然然.抗膽堿藥與術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013,28：224.

[8]Flacker JM，Cummings V，Mach JR，et al．The association of serum antich01inergic activity with delirium in elderly medical patients[J].Am J Geriatr Psychiatry，1998，6(1)：31．

[9]Leung JM，Sands LP，Vaurio LE，et al．Nitrous oxide does not change the incidence of postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical patients[J]．Br J Anesth，2006，96(6)：754.

[10]Radtke FM，F(xiàn)ranck M，Lorenz M，et al．Remifentanil reduces the incidence of post-operative delirium[J]．J Int Med Res，2010，38(4)：1225.

[11]Sieber FE，Mears S，Lee H，et al．Postoperative opioid consumption and its relationship to cognitive function in elderly hip fracture patients[J]．J Am Geriatric Soc，2011，59(12)：2256.

[12]顧穎紅，馬乃全，符少川，等.杜氟合劑治療手術(shù)后譫妄的效果觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥2009,16(9)：1582.

[13]陳斌，易繼平，等.綜合醫(yī)院外科術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)，2014，11(13)：10.

[14]Mason SE，Noel-Starr A，Ritchie Caw．The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium：a systematic review with meta-analysis[J].J Alzheimers Dis，2010，22(3)：67.

[15]Radtke F，F(xiàn)ranck M，Lender J，et al．Monitoring depth of anesthesia in randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction[J]．Br J Anesth，2013，110(1)：98．

[16]Sharma PT，Sieber FE，Zakriya KJ，et al．Recovery room delirium predicts postoperative delirium after hip-fracture repair[J]．Anesth Analg，2005，101(4)：1215．

[17]Royse CF，Andrews DT，Newman SN，et al．The influence of propofol or desflurane on postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J]．Anesthesia，201l，66(6)：455.

[18]Hudetz JA，Patterson KM，Ibal Z，et al．Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J]．J Cardiothoracic Vasc Anesth，2009，23(5)：651.

[19]俞德梁.丙泊酚維持治療普外科老年患者術(shù)后譫妄14例分析[J].Hainan Medical Journal，2013,24(14)：2125．

[20]劉國(guó)梁，劉鐵成.鹽酸右美托咪啶在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011,15(12)：2099.

[21]譚剛，郭向陽(yáng)，羅愛(ài)倫，等.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的流行病學(xué)調(diào)查[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2(4)：319.

[22]van Haelst IM，Bocxe JS，Burger BJ，et al．Pain treatment following knee and hip replacement surgery．Ned Tijdschr Geneeskd，2009，153：B428.

[23]李暉.多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折術(shù)后譫妄影響[J].中華骨科雜志,2013,33(7)： 736.

[24]王曉山，劉沛，王東信，等．氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2)：152.

[25]馮艷平，李廷坤，盧錫華，等．氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于食管癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(4)：295.

[26]趙紅.全麻術(shù)后蘇醒期譫妄患者的護(hù)理[J]．醫(yī)藥前沿，2013，(15)：255.

(收稿日期：2014-09-08)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)05-0865-04

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