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尺神經(jīng)手背支電生理檢測在肘管綜合征診斷中的作用

張獻宇，趙麗娜，李強，李凱，崔樹森*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

肘管綜合征(CTS)是臨床上最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1-3]。尺神經(jīng)的功能對于手部精細運動至關(guān)重要。尺神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)慢且不完全，所以對于肘管綜合征的早期正確診斷與治療顯得十分重要。手背尺側(cè)半皮膚的感覺障礙是診斷肘管綜合征的一個重要的鑒別點，所以支配手背尺側(cè)半皮膚的尺神經(jīng)手背支功能對肘管綜合征的診斷及鑒別診斷可能有重要的參考價值。我們回顧了2013年1月-2014年3月期間來我科室就診的肘管患者，對電生理數(shù)據(jù)進行分析，以探討尺神經(jīng)手背支的電生理檢測在肘管綜合征診斷中的作用。

1材料與方法

1.1一般資料本組共78例，均為單側(cè)患病，女18例，男60例，年齡在16歲-76歲，平均年齡為39歲，左側(cè)肢體34側(cè)，右側(cè)肢體44側(cè)，病程時間為15天-7年，平均病程為13.5個月。臨床表現(xiàn)為手的小指、環(huán)指及手背尺側(cè)半間斷或持續(xù)性麻木、疼痛，可伴有肘部伸直受限，手部精細動作欠佳，部分可出現(xiàn)小指外展內(nèi)收無力及不同程度的肌肉萎縮，肘部Tinel征或屈肘試驗陽性。并排除尺神經(jīng)腕部卡壓、頸椎病、胸廓出口綜合征及神經(jīng)元性疾病，根據(jù)Dellon等提出的肘管綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)進行臨床分期[4]：輕度31例，中度24例 ，重度：23例。

1.2檢測方法應(yīng)用美國美敦力公司-KEYPOINT肌電誘發(fā)電位儀，患者平臥位，在室溫20-25℃環(huán)境下，皮膚溫度保持在30℃，肘關(guān)節(jié)屈曲80°進行檢查。本組78例患者均由同一名醫(yī)師進行檢測，檢測方式及正常值參考1999 年美國電生理診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(AAEM)推出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；其中感覺傳導(dǎo)速度及前臂段尺神經(jīng)干動作電位的檢測均采用平均疊加技術(shù)，以求測得最大波幅的電位。

1.2.1運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)分段測定尺神經(jīng)小指展肌-腕上的潛伏期，腕上-肘下，肘下-肘上，肘上-腋部MNCV，以雙極刺激電極分別給予超強刺激各段尺神經(jīng)(陰極在遠端)，采用表面電極(主極)置于小指展肌肌腹記錄，接地置于手背。肘上、下刺激點間隔為10 cm，其中肘下刺激點距肱骨內(nèi)上髁處3 cm，記錄并觀察各段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及波幅的變化。如肘段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度<50 m/s或肘段MNCV比肘下至腕的MNCV減慢>10 m/s為陽性，這個是絕對診斷指標(biāo)。并且具有鑒別尺神經(jīng)腕部及肘部卡壓的作用。MNCV一般不用前臂肌肉，如未引出，無診斷價值[5]。

1.2.2感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)采用環(huán)形電極超強刺激小指(陰極在近端)，以雙極盤狀電極在腕橫紋近端尺神經(jīng)干體表投影點處(負極在近端)記錄小指感覺電位，記錄并觀察傳導(dǎo)速度、潛伏期及波幅的變化，并與健側(cè)肢體對照。如尺神經(jīng)小指-腕傳導(dǎo)速度<50 m/s，感覺電位波幅<10 mv或波幅較健側(cè)下降>50%或消失為陽性。具有鑒別診斷作用。不能作為獨立的診斷依據(jù)。

1.2.3尺神經(jīng)手背支感覺傳導(dǎo)采用反向記錄法，掌心向下，記錄電極位于手背第4、5指間隙形成的V字形底部參考電極位于小指記錄電極遠端，兩者相距2-3 cm。刺激電極位于記錄電極近端尺側(cè)10 cm處，陰極靠近記錄電極，地線位于手背上，與健側(cè)肢體對照。如波幅較健側(cè)下降>50%或消失為陽性[6]。

1.2.4肌電圖檢測(EMG)采用同芯針電極檢測患肢尺神經(jīng)支配的第一骨間肌、小指展肌、尺側(cè)腕屈肌，靜息狀態(tài)下觀察所測肌有無自發(fā)電活動如正尖波和纖顫波，如出現(xiàn)自發(fā)電活動為陽性。缺乏特異性，需結(jié)合其他檢測方法，尺側(cè)腕屈肌檢測具有鑒別診斷作用。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)患者51例陽性，陽性率為65.4%，其中15例未成功引出神經(jīng)運動傳導(dǎo)，在重度病例中占65.2%。

2.2感覺神經(jīng)傳導(dǎo)72例陽性，陽性率92.3%。其中44例感覺傳導(dǎo)消失，占56%。

2.3尺神經(jīng)手背支傳導(dǎo)71例陽性，陽性率為91%，其中45例未引出，占57.7%。

2.4肌電圖檢測第一背側(cè)骨間肌陽性率為53.8%，小指展肌肉陽性率為55.1%，尺側(cè)腕屈肌陽性率為25.6%，第一背側(cè)骨間肌和小指展肌的陽性率明顯高于尺側(cè)腕屈肌的陽性率。

2.5尺神經(jīng)手背支檢測陽性率同尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測陽性率比較經(jīng)卡方檢驗，χ2=15.0434，P<0.01，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

本組患者女18例，男60例，男性發(fā)病率明顯高于女性，這可能與發(fā)病病因與機制有關(guān)，肘管綜合癥最常見的病因多為肘部外傷與慢性勞損，其他病因還包括慢性骨性關(guān)節(jié)炎、占位病變、尺神經(jīng)卡壓等[7]，男性參與更多的體力勞動和體育運動，所以男性更容易受外傷甚至發(fā)生骨折，使肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)受損受壓幾率明顯增加，這可能導(dǎo)致發(fā)病率男性多于女性原因。

參考AAEM等提出的肘管綜合征電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)．一般認(rèn)為肘段尺神經(jīng)的MNCV減慢至50 m/s以下，或肘上、下尺神經(jīng)MNCV較肘下-腕減慢10 m/s以上，可做作為獨立診斷依據(jù)。電診斷的靈敏性為 37 %- 86 %,特異性 > 95 %(AAEM)。電生理檢測對于肘管綜合征的診斷具有重要的作用。典型的CTS診斷并不難，但在疾病早期，臨床表現(xiàn)并不明顯，且患者病因不明時極易漏診。本組患者輕度患者中，運動傳導(dǎo)陽性率為65.4%，而感覺陽性率為92.3%，對于早期的肘管綜合征患者，運動傳導(dǎo)異常率較感覺低，可能僅出現(xiàn)遠端尺神經(jīng)(小指-腕)感覺電位波幅較健側(cè)減低，而尺神經(jīng)(小指-腕)感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能異常并不能明確尺神經(jīng)的卡壓部位。另外據(jù)報道尺神經(jīng)肘段的傳導(dǎo)速度在生理上就比上臂或前臂慢些[8]。對于一些跨肘段尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅無明顯衰減的病例，無法支持肘管的電生理診斷。

在一些肘部重度傳導(dǎo)障礙的患者中尺神經(jīng)運動和尺神經(jīng)(小指—腕)感覺傳導(dǎo)均消失，這時尺側(cè)腕屈肌的自發(fā)電活動也可能不明顯，查體患者的尺側(cè)腕屈肌肌力下降也并不明顯。本組重度患者中，手內(nèi)在肌均出現(xiàn)電生理異常，而尺側(cè)腕曲肌的陽性率僅為52.2%，重度肘管患者的尺側(cè)腕屈肌檢查陽性率較低，手內(nèi)在肌重度萎縮患者的運動傳導(dǎo)無法引出，運動傳導(dǎo)檢測就不能作為有價值的診斷指標(biāo)[4]?？赡軙诱`病情，影響診斷準(zhǔn)確性及治療效果。這可能因為在肘管內(nèi)發(fā)至尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的運動支位于神經(jīng)內(nèi)的深層，而手內(nèi)在肌支和手部感覺支的纖維位置相對表淺[9]。所以當(dāng)肘部神經(jīng)運動傳導(dǎo)和指神經(jīng)感覺傳導(dǎo)無法引出時，尺側(cè)腕屈肌的肌支受損較輕，肌肉針電極檢查及查體體征表現(xiàn)并不明顯，這時只能結(jié)合手背尺側(cè)的皮膚感覺功能來間接診斷肘管綜合征。所以手背尺側(cè)半的感覺功能顯得至關(guān)重要，但皮膚感覺查體存在患者主觀因素影響，有時查體結(jié)果并不明確可靠。對于電生理檢查來說，可以避免患者的主觀因素的影響，能提供更加客觀的診斷依據(jù)。在理論上說，進行手背尺側(cè)感覺的電生理檢測以提供更加客觀的診斷依據(jù)，對于肘管綜合征的診斷具有一定價值，所以我中心在參考常規(guī)電生理檢查方法同時進行手背尺側(cè)皮膚感覺的電生理檢測。

手背尺側(cè)半皮膚感覺是由尺神經(jīng)手背支支配，尺神經(jīng)手背支起于腕關(guān)節(jié)近側(cè)約0.5 cm處，在尺側(cè)腕屈肌深面向遠側(cè)及手背走行，穿出深筋膜后，沿腕部及手的背內(nèi)側(cè)緣下行，然后分成2-3指指背側(cè)皮膚[10]，因為尺神經(jīng)手背支在腕上從尺神經(jīng)干發(fā)出，不經(jīng)過腕尺管，可作為肘管綜合征的一個鑒別診斷指標(biāo)。以往很少進行尺神經(jīng)手背支的電生理檢測。在本組患者中，常規(guī)進行尺神經(jīng)手背支檢測，尺神經(jīng)手背支陽性率和尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)陽性率相比較：X2=15.0434，P<0.01，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以尺神經(jīng)手背支的功能檢測對肘管綜合征的診斷具有價值。

綜上所述，在臨床中對于肘管綜合征患者，進行尺神經(jīng)手背支電生理檢查是有必要的，具有良好的診斷價值，可作為肘管綜合征電生理診斷指標(biāo)之一。對于肘管綜合征電生理檢查方法是很好的補充。本研究為回顧性分析，有待進一步開展大樣本前瞻性臨床研究。

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(收稿日期：2014-08-06)

文章編號：1007-4287(2015)05-0837-03

*通訊作者