廖謙和,安慧敏,李偉華

(1.沭陽(yáng)人民醫(yī)院 病理科，江蘇 沭陽(yáng)223600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 病理科，浙江 溫州325200)

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黃色肉芽腫性膽囊炎23例臨床病理分析

廖謙和1*,安慧敏2,李偉華2

(1.沭陽(yáng)人民醫(yī)院 病理科，江蘇 沭陽(yáng)223600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 病理科，浙江 溫州325200)

摘要：目的探討黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)的臨床病理特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)。方法回顧性分析23例XGC患者的臨床與病理資料。結(jié)果23例XGC均為老年人，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)類似一般的膽囊炎或膽石病，所有患者術(shù)前均誤診為膽囊炎或膽囊癌。XGC病變多位于膽囊體部，病理學(xué)檢查是在膽囊壁內(nèi)形成特征性泡沫狀細(xì)胞性肉芽腫，術(shù)后病理診斷為XGC。結(jié)論XGC臨床癥狀不典型，常在術(shù)前難以診斷，極易造成誤診，應(yīng)引起高度重視。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0783)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是慢性膽囊炎的一種少見(jiàn)的特殊類型，以膽囊壁明顯增厚，正常結(jié)構(gòu)不同程度破壞，形成特征性黃色肉芽腫為病變特點(diǎn)，臨床術(shù)前及術(shù)中均易誤診為膽囊癌[1,2]。我們報(bào)道23例確診的XGC，對(duì)其臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象病例來(lái)源于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院和沭陽(yáng)人民醫(yī)院2005-2014年經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的XGC共23例住院患者，全部病例均有詳細(xì)的臨床和影像學(xué)資料，其中18例進(jìn)行了隨訪。同期因膽囊炎手術(shù)病例782例，XGC占2.9%。

1.2方法對(duì)23例XGC患者的膽囊手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，標(biāo)本經(jīng)用10%福爾馬林固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，另有4例行免疫組化標(biāo)記(法)，標(biāo)記抗體有CK、EMA、CEA、AAT和CD68，試劑均購(gòu)自上?；蚬?。

2結(jié)果

2.1臨床資料23例中男8例，女15例。年齡60-74歲，平均68.3歲。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛伴反復(fù)發(fā)作16例(69.6%)，伴有腰背部放射痛4例(17.4%)，伴有腹脹、惡心嘔吐或皮膚鞏膜黃染3例(13.0%)。病程6個(gè)月-18年，平均3.5年。術(shù)前均經(jīng)B超檢查，B超提示為膽囊增大，囊壁增厚，合并膽囊結(jié)石19例(82.6%)，膽囊占位13例(56.5%)。18例行腹部CT檢查，CT顯示膽囊壁增厚或壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，診斷膽囊炎3例(13.0%)，膽囊占位9例(39.1%)，膽囊癌待排11例(47.8%)。23例均行手術(shù)治療，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例，行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)18例。術(shù)中見(jiàn)所有病例表現(xiàn)為膽囊增大，囊壁增厚。11例術(shù)中懷疑為膽囊癌行快速冷凍切片病理檢查。

2.2病理檢查大體觀察：23例均有膽囊增大，膽囊壁不均勻增厚，最厚者達(dá)3.5 cm。黏膜皺襞光滑，少數(shù)有輕微的潰瘍，局灶區(qū)出血。膽囊壁可見(jiàn)棕黃色結(jié)節(jié)或斑塊，質(zhì)地偏韌，漿膜面較粗糙。病變以膽囊體為主，可累及膽囊底部。19例合并膽囊結(jié)石。鏡檢：膽囊壁正常結(jié)構(gòu)有不同程度破壞，可見(jiàn)大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和增生的纖維母細(xì)胞形成的黃色肉芽腫，部分病例中可見(jiàn)數(shù)目不等的吞噬脂質(zhì)的Touton巨細(xì)胞或異物巨細(xì)胞。病變常累及膽囊外，與肝臟發(fā)生粘連。免疫組化標(biāo)記：病變中殘存的膽囊粘膜和Rokitansky-Aschoff竇上皮CK9(+)、EMA(+)、CEA(-)；泡沫狀細(xì)胞及多核巨細(xì)胞AAT(+)和CD68(+)。

2.3術(shù)后隨訪術(shù)后切口感染2例，膽漏1例，經(jīng)腹腔引流后治愈。18例獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月-3年(平均18個(gè)月)，預(yù)后良好。

3討論

XGC是1976年由McCoy等報(bào)道并加以命名的一種少見(jiàn)而有破壞性的膽囊炎性病變[3]。早年文獻(xiàn)中曾有膽囊纖維黃色肉芽腫性炎、膽囊蠟樣質(zhì)(Ceroid)肉芽腫、蠟樣質(zhì)組織細(xì)胞肉芽腫、膽囊假瘤、膽汁肉芽腫性膽囊炎等不同名稱，目前XGC一詞已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受。XGC的發(fā)病率低，僅占所有膽囊炎性疾病總數(shù)的0.7%-13.2%[4]。較少有大宗病例的臨床研究[5]。本組23例占同期膽囊切除標(biāo)本的2.9%。

XGC確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚[1]，可能與膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓、膽汁淤積，或膽囊炎的反復(fù)發(fā)作等破壞了Rokitansky-Aschoff竇，膽汁滲入到膽囊壁，引起組織細(xì)胞反應(yīng)，巨噬細(xì)胞吞噬了膽汁中的膽固醇和脂質(zhì)，發(fā)展為泡沫樣組織細(xì)胞，在膽囊壁形成多個(gè)以泡沫細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫的結(jié)節(jié)狀病灶。隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，纖維組織大量增生，結(jié)節(jié)不斷擴(kuò)大，形成炎性肉芽腫塊，致使膽囊壁不斷增厚，并向組織間隙及鄰近臟器浸潤(rùn)。目前認(rèn)為，XGC是由于膽固醇與蛋白質(zhì)在炎性囊壁間質(zhì)結(jié)合成為抗原，產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，屬一種遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)[6]。

XGC的臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，類似于一般的膽囊炎或膽石病，與膽囊癌常難以區(qū)別。分析本組XGC主要有以下特點(diǎn)：①患者多為老年人，以女性多見(jiàn)。②臨床病程長(zhǎng)，合并膽結(jié)石者比例高，占82.6%。③術(shù)前均無(wú)臨床和影像學(xué)確診。④病灶多位于膽囊體部和底部，膽囊壁增厚和壁內(nèi)出現(xiàn)棕黃色結(jié)節(jié)或斑塊。⑤病理檢查顯示大量泡沫狀細(xì)胞組成的特征性的黃色肉芽腫結(jié)構(gòu)。

XGC的術(shù)前正確診斷是一個(gè)難題，盡管一直認(rèn)為影像學(xué)檢查目前仍為術(shù)前最能提示XGC的方法[5,7]，但近來(lái)陳雪華等[8]回顧性分析總結(jié)了35例XGC的術(shù)前B超、CT和MRI資料，均缺乏特異性表現(xiàn)。影像學(xué)檢查?？梢?jiàn)膽囊內(nèi)占位性病變或膽囊壁增厚，易被誤診為膽囊癌[1]。臨床影像學(xué)檢查術(shù)前診斷率低，這與影像學(xué)診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[5]。最終確診仍需依靠病理組織學(xué)檢查[6]。對(duì)疑似膽囊癌的手術(shù)，應(yīng)提倡進(jìn)行術(shù)中快速冷凍病理檢查，避免將XGC誤診為膽囊癌而錯(cuò)誤實(shí)施不必要的擴(kuò)大根治手術(shù)。病理診斷XGC時(shí)，應(yīng)與膽囊癌、膽囊膽固醇性息肉、膽囊膽固醇沉著癥、膽囊囊腺瘤相鑒別。①膽囊癌：膽囊黏膜層可見(jiàn)異型增生的腺體，并向膽囊壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而XGC在膽囊壁內(nèi)形成以泡沫細(xì)胞為特征的肉芽腫，不伴腺體的異型增生。②膽囊膽固醇性息肉：多突起于黏膜，呈息肉狀，內(nèi)見(jiàn)多量泡沫狀細(xì)胞，不破壞膽囊壁，無(wú)巨細(xì)胞性肉芽腫。③膽囊膽固醇沉著癥：本病肉眼在膽囊黏膜皺襞上可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)黃色細(xì)顆粒狀突起，鏡下在固有膜內(nèi)有大量泡沫狀細(xì)胞，無(wú)其它炎性細(xì)胞和巨細(xì)胞等。④膽囊囊腺瘤：腺瘤中無(wú)泡沫細(xì)胞性肉芽腫等可與XGC鑒別，當(dāng)其細(xì)胞高級(jí)別瘤變或不典型增生時(shí)，易誤診癌，其與癌的鑒別主要根據(jù)有無(wú)浸潤(rùn)。

XGC長(zhǎng)期慢性進(jìn)展是否會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┠壳吧袩o(wú)定論，有文獻(xiàn)報(bào)道XGC存在癌變的可能性，膽囊癌中有10%存在XGC，XGC標(biāo)本中也有10%發(fā)現(xiàn)腺癌[6]。因此對(duì)確診的XGC主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切除病變的膽囊，文獻(xiàn)報(bào)道和本組隨訪的患者預(yù)后良好。

綜上所述，XGC在臨床上比較少見(jiàn)，因其在病史、體檢、影像學(xué)檢查方面易誤診為膽囊癌，應(yīng)引起臨床足夠認(rèn)識(shí)。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冷凍病理檢查，避免發(fā)生誤診和誤治。

參考文獻(xiàn)：

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[8]陳雪華，熊雯．黃色肉芽腫性膽囊炎的影像表現(xiàn)及病理學(xué)特征[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(5):3．

關(guān)鍵詞：膽囊炎；黃色肉芽腫性；臨床病理

Xanthogranulomatous cholecystitis:A Clinical and Pathological analysis of 23 CasesLIAOQian-he,ANHui-min,LIWei-hua.(1.DepartmentofPathology,ShuyangPeople’sHospital,Shuyang223600,China；2.DepartmentofPathology,theThirdAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325200,China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinicopathologic characteristics of xanthogranulomatous cholecystitis and to study the diagnostic criteria of this disease.MethodsThe clinical and pathologic data of 23 patients with XGC,who were treated were retrospectively analyzed．ResultsAll were elderly patients，especially the females.The clinical presentation was similar to that of general chronic cholecystitis or cholelithiasis.All patients were misdiagnosed preoperatively as cholecystitis or gallbladder carcinoma.Most of lesions located in gallbladder body.Histologically,the foam cell granuloma in gallbladder was the characteristic pattern.XGC was definitely diagnosed by postoperative pathological examination in all of patients.Conclusion XGC is usually difficult to diagnose preoperatively because of its atypical clinical manifestations,which easily result to misdiagnosis．More attention should be paid to this．

Key words:cholecystitis；xanthogranulomatous；clinicopathology

(收稿日期：2014-10-11)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R575.6

文章編號(hào)：1007-4287(2015)05-0783-03

*通訊作者