汪勇軍 王李華 祝進(jìn) 陸煒 程國兵

血漿D-二聚體水平檢測在肺動脈栓塞診斷中的價值

汪勇軍 王李華 祝進(jìn) 陸煒 程國兵

肺栓塞是指栓子突然堵塞肺動脈，引起相應(yīng)肺實質(zhì)血液供應(yīng)受阻的一組臨床和病理生理綜合征。栓子中以血栓（90%以上）居多，脂肪栓、羊水栓、氣體栓、癌栓偶見。近年來，血漿D-二聚體水平作為一種非創(chuàng)傷性檢查對排除肺栓塞的研究越來越受到重視[1]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，既反映體內(nèi)的纖溶活性，又反映凝血活動，是血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。一般認(rèn)為D-二聚體水平＜500μg/L基本可以排除肺栓塞，然而臨床上常發(fā)現(xiàn)部分患者表現(xiàn)高度的可疑肺栓塞同時D-二聚體水平＜500μg/L的陰性病例。筆者檢測了75例肺栓塞患者及80例健康體檢者的血漿D-二聚體水平，探討血漿D-二聚體水平檢測在肺動脈栓塞診斷中的價值，為肺動脈栓塞患者及時救治提供有效依據(jù)，從而降低肺動脈栓塞的病死率。

1 對象和方法

1.1 對象 肺動脈栓塞組為2012年5月至2014年8月在我院住院、經(jīng)CT肺動脈血管造影（CTA）確診患者75例，男45例，女30例，年齡29～83歲，平均（56.2± 9.3）歲。根據(jù)血漿D-二聚體測試結(jié)果分為D-二聚體正常組和D-二聚體升高組。所有入選患者均符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。正常對照組為同期來本院體檢健康者80例，男50例，女30例，年齡28～80歲，平均（54.2±9.1）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1.2 D-二聚體檢測方法 所有研究對象空腹抽取靜脈血2.7ml于BD真空采血管中，抗凝劑為含109mmol/L枸櫞酸鈉，抗凝劑與全血之比為1∶9。抽取的標(biāo)本以3 000r/min，離心15min后，將得到的缺乏血小板血漿立即進(jìn)行上機(jī)檢測。確保檢測標(biāo)本無溶血。采用日本SYEMEX CS2000i血凝儀進(jìn)行檢測，試劑為西門子INNOVANCE D-二聚體試劑，質(zhì)控品為自制。測定原理為乳膠增強(qiáng)免疫比濁法。操作過程嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行,正常值＜550μg/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

正常對照組D-二聚體水平為（230±150）μg/L。肺動脈栓塞組中15例D-二聚體水平在正常范圍，平均（290±200）μg/L，為D-二聚體正常組，與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其余60例D-二聚體水平高于正常范圍，平均（3 360±2 590）μg/L，為D-二聚體升高組，與正常對照組及D-二聚體正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

由于肺栓塞起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜和缺乏特異性，目前肺栓塞的漏診率和誤診率很高。因此，很有必要對高危人群進(jìn)行檢查，以提高檢出率，降低病死率[3]。D-二聚體是肺動脈栓塞的獨立風(fēng)險因子[4-5]，是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白后,形成的一種特異性降解產(chǎn)物。正常人血漿中此種降解產(chǎn)物甚微，一般認(rèn)為檢測值＜500μg/ L，基本可以排除肺栓塞。但在本次研究中，75例經(jīng)CTA確診的肺栓塞患者中，有15例患者D-二聚體檢測值＜500μg/L，主要原因為[6-7]：（1）血栓的結(jié)果通常是溶解、吸收或者鈣化。一般情況下，對于較大的血栓完全機(jī)化大約需要3周，肺栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓。有關(guān)研究者指出[8]，如果肺栓塞發(fā)生后患者沒有及時地得到就診，血栓就會處于機(jī)化或者鈣化，也會影響到D-二聚體的檢測值，就會呈現(xiàn)陰性。特別是對于老年患者，由于合并有心肺等基礎(chǔ)疾病，對癥狀的反應(yīng)比較遲鈍，因此，常常出現(xiàn)誤診以及漏診，從而耽誤治療時機(jī)，增加病死率。（2）部分肺栓塞患者存在有纖溶障礙。李昭等[9]做過相關(guān)的研究，肺栓塞患者的組織型纖溶酶原激活物活性明顯降低，也會影響其D-二聚體的檢測結(jié)果。D-二聚體值可能受血栓形成時間、血栓狀態(tài)、肺栓塞發(fā)生后就診時間、患者自身纖溶情況等因素的影響。因此D-二聚體測定結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床多方面因素綜合考慮。

總之，肺栓塞也見于D-二聚體正?；颊?，當(dāng)臨床上高度懷疑肺栓塞時，無論D-二聚體水平高低，均應(yīng)進(jìn)一步檢查確診或排除肺栓塞。如何盡早識別D-二聚體正常肺栓塞病例及預(yù)防后遺癥的發(fā)生等，均需要進(jìn)一步研究。

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2015-03-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計劃項目（2015C34015）

324000 衢州市人民醫(yī)院檢驗科（汪勇軍、祝進(jìn)），血管外科（王李華、陸煒、程國兵）

王李華，E-mail：wlh6916@126.com