王磊 李清平 王忠岳 李世文

地佐辛聯(lián)合依托咪酯靜脈麻醉在高齡患者經(jīng)皮胃造瘺術(shù)中的應(yīng)用

王磊 李清平 王忠岳 李世文

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)是一項(xiàng)無需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù)，為許多吞咽困難或吞咽功能喪失但胃腸道功能尚可的患者提供了一種長期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。該項(xiàng)目操作簡便，且創(chuàng)傷性少，患者易于接受，能改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)體質(zhì)，對疾病的恢復(fù)提供了良好基礎(chǔ)。自1980年Gauderer和Ponsky首次報(bào)道以來，國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于臨床，但高齡患者無痛下行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在國內(nèi)報(bào)道較少。因此筆者對手術(shù)時不同麻醉藥的配伍使用進(jìn)行了比較，希望在提高患者舒適性、減少應(yīng)激的同時，保障麻醉手術(shù)的安全性，便于臨床推廣，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年2月至2015年3月在我院住院行無痛經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的患者30例，其中男25例，女5例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡76～84歲，體重48～62kg，檢查時間15～35min。所有患者均因多發(fā)性腦梗死、腦栓塞后或帕金森病等引起嗆咳、吞咽困難而長期經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，均有口鼻部不適，其中合并慢性心功能不全18例，高血壓19例，帕金森病3例，多發(fā)性腦梗死17例，腦栓塞12例，抑郁癥3例，老年性癡呆13例，合并冠心病者16例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，每組15例，A組采用地佐辛聯(lián)合依托咪酯，B組采用地佐辛聯(lián)合異丙酚。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究均得到醫(yī)院倫理委員會審查同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者無凝血功能障礙，無胃造瘺術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食8h，禁飲4h。術(shù)前開放外周靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，左側(cè)臥位。兩組患者均于術(shù)前5min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg，A組于術(shù)前1min靜脈注射依托咪酯0.15～0.2mg/kg，B組于術(shù)前1min靜脈注射異丙酚1.0～1.5mg/kg（依托咪酯與異丙酚注射時間均為60s），待患者睫毛反射消失后開始操作，置入胃鏡后改仰臥位頭左偏，經(jīng)皮穿刺胃壁前行穿刺點(diǎn)局麻。根據(jù)操作時間長短、關(guān)鍵步驟、嗆咳及體動反應(yīng)分別追加藥物加深麻醉，單次追加量分別為：依托咪酯0.05～0.1mg/kg，異丙酚0.5～0.8mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 檢查過程中持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄兩組術(shù)前（T0）、給藥后5min（T1）、經(jīng)皮放置胃造瘺管時（T2）、檢查結(jié)束后5min（T3）各時點(diǎn)的MAP、HR和SpO2；觀察麻醉效果，記錄有無惡心、嘔吐、屏氣、咳嗽與躁動等不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及蘇醒時間、有無術(shù)中知曉、術(shù)后有無頭暈、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化比較 A、B組T1時點(diǎn)MAP較T0時點(diǎn)均有不同程度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；B組T1時點(diǎn)MAP較A組明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組T1時點(diǎn)HR較T0時點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B兩組T0～T3時點(diǎn)SpO2組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較

2.2 兩組患者睫毛反射消失時間及蘇醒時間的比較 A組睫毛反射消失時間、蘇醒時間均短于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者睫毛反射消失時間及蘇醒時間的比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐，B組有3例出現(xiàn)短暫呼吸抑制，A組未見明顯呼吸抑制，兩組間比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組有1例術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)，清醒后頭暈2例，B組有2例術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)，清醒后頭暈3例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[例（%）]

3 討論

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的患者多為營養(yǎng)狀況差，有多種內(nèi)科合并癥的長期住院患者。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)操作時間雖然不長、但術(shù)中管道操作時刺激較為劇烈（反復(fù)進(jìn)鏡、胃充氣、腹壁胃部穿刺等），很多患者可因刺激引起MAP、HR波動及呼吸抑制；體動、嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)使手術(shù)操作難度增加，因此安全、有效的麻醉方法對胃造瘺術(shù)具有重要意義。

無痛胃造瘺術(shù)可提高患者舒適度、減少應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)順利進(jìn)行提供保障。相較無痛胃腸鏡檢查，行無痛胃造瘺者合并基礎(chǔ)疾病多、年齡多偏大，相應(yīng)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加；怎樣合理用藥，在保證患者安全前提下減少潛在麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對麻醉醫(yī)師提出了挑戰(zhàn)。

目前在無痛胃腸鏡中應(yīng)用較廣泛的是芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉。異丙酚是成人麻醉誘導(dǎo)最常用的藥物，因其作用時間短，抑制咽喉反射，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率較巴比妥類藥物低[1]。異丙酚靜脈注射時SBP、DBP和MAP均有下降，下降幅度可達(dá)到25%。對HR的影響不明顯或稍增快，但持續(xù)時間短。異丙酚對心血管系統(tǒng)的抑制作用與患者年齡有關(guān)，同樣劑量老年人可以發(fā)生嚴(yán)重低血壓。異丙酚注射后先瞬間呼吸急促接著呼吸頻率明顯減慢，然后呈現(xiàn)抑制，25%～30%的患者可以出現(xiàn)呼吸暫停；并用阿片類藥物時呼吸暫停時間延長，且可以增強(qiáng)其降低血壓的作用。

傳統(tǒng)無痛內(nèi)鏡以芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉較多，芬太尼雖鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但可致胸壁僵直，具有一定的呼吸抑制、HR減慢、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，對意識中樞亦有抑制，常致術(shù)后蘇醒延遲。其與異丙酚復(fù)合麻醉時SpO2下降低于90%的比例較高[2]，這與芬太尼完全激動μ受體，易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)有關(guān)。與異丙酚合用時，往往可出現(xiàn)一過性的低血壓和呼吸抑制。高齡患者對麻藥耐受差，稍大劑量即可引起循環(huán)、呼吸的波動，且經(jīng)皮無痛胃造瘺術(shù)時間相對長，所需麻藥量大，更易引起循環(huán)及呼吸抑制等麻醉意外事件的發(fā)生。鑒于此，本研究采用地佐辛代替?zhèn)鹘y(tǒng)芬太尼復(fù)合鎮(zhèn)痛麻醉，旨在獲得更好的循環(huán)穩(wěn)定和減少呼吸意外事件的發(fā)生率。地佐辛是一種對阿片受體兼有激動和拮抗的藥物，為混合型激動-拮抗劑。主要激動μ及κ受體，對μ受體有不同程度的拮抗作用，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，基本不會產(chǎn)生藥物依賴。故臨床上常用于替代嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物治療中重度疼痛[3]。地佐辛對σ受體幾乎無活性，臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮的不適感，其不良反應(yīng)與嗎啡相似，較其他激動-拮抗劑作用更強(qiáng)，地佐辛對中、重度疼痛都有效[4]。

依托咪酯為咪唑類衍生物，有良好鎮(zhèn)靜和遺忘作用，且具有起效快、蘇醒迅速、對心血管及呼吸系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后惡心、嘔吐少。該藥對心血管系統(tǒng)功能的影響很小，靜脈注射0.2mg/kg時動脈壓僅輕度下降，對HR無明顯影響。依托咪酯對冠狀動脈有輕度擴(kuò)張作用，使其阻力減少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收縮力一般無明顯改變，這有利于心肌氧供或者血供受損的患者，這一點(diǎn)對于不能借助冠狀動脈血管自動調(diào)節(jié)功能而增加血供者尤為重要[5]。依托咪酯對呼吸系統(tǒng)無明顯的抑制作用，靜脈注射后大多數(shù)患者先呈過度通氣，但是此過程持續(xù)時間很短，然后轉(zhuǎn)平穩(wěn)。用較大劑量或者速度過快，偶爾有呼吸暫停。本研究也發(fā)現(xiàn)，依托咪酯組對患者的循環(huán)及呼吸影響較小，術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)。

許多長期臥床的高齡住院患者因吞咽困難，進(jìn)食僅靠鼻胃管維系，普遍存在營養(yǎng)差、消瘦、低蛋白血癥等特點(diǎn)，該類患者均存在不同程度腦血管后遺癥和心肺功能不全，50%～65%患者有心血管系統(tǒng)疾病，呼吸功能隨年齡增長明顯減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降，行無痛胃造瘺術(shù)存在較高風(fēng)險(xiǎn)。因此麻醉用藥需慎重、合理選擇。

依托咪酯對循環(huán)的影響很小，呼吸抑制輕微，易于保持自主呼吸，加之半衰期較短，停藥后蘇醒快，安全界限較大，是老年人靜脈麻醉時的首選藥物，尤其患有高血壓、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病的患者[6-7]。地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)、呼吸抑制作用輕，極少影響循環(huán)功能。將地佐辛及依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用于無痛胃造瘺患者，可充分發(fā)揮兩藥優(yōu)勢，在消除應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定的同時，可減少呼吸抑制及不良反應(yīng)的發(fā)生率。在本研究中，亦觀察到地左辛聯(lián)合依托咪酯組較復(fù)合異丙酚組血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，且術(shù)中未出現(xiàn)明顯呼吸抑制；地左辛聯(lián)合異丙酚組給藥后循環(huán)波動更大，出現(xiàn)短暫呼吸抑制3例，經(jīng)及時托下頜及加大吸入氧流量后，迅速改善；因此地佐辛聯(lián)合依托咪酯靜脈麻醉用于高齡患者經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，相對傳統(tǒng)藥物具有更加安全、舒適、有效的效果。

盡管如此，筆者仍認(rèn)為對高齡患者作充分的術(shù)前評估，嚴(yán)格甄選患者及控制用藥劑量、把握用藥時機(jī)和密切的術(shù)中觀察才是安全的關(guān)鍵。

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2015-05-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

316000 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院麻醉科

王磊，E-mail：13957221569@163.com