邵志強(qiáng) 宋曉峰 朱新兒 陸麗華 王志剛 周利鵬 徐萍

不同濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)D科手術(shù)硬膜外麻醉效果的影響

邵志強(qiáng) 宋曉峰 朱新兒 陸麗華 王志剛 周利鵬 徐萍

舒芬太尼具有脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)[1]，不易在腦脊液中擴(kuò)散等特點(diǎn)，適合與局麻藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，以加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥使用劑量和濃度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因已廣泛應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛，而用于硬膜外麻醉的報(bào)道較少，兩者應(yīng)用的具體劑量、效果、不良反應(yīng)尚需觀察。因此，筆者觀察了不同濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在婦科手術(shù)硬膜外麻醉中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年10月至2014年11月在我院進(jìn)行婦科手術(shù)患者315例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～54歲。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C 3組，每組105例。排除硬膜外穿刺失敗者（硬膜外推注實(shí)驗(yàn)劑量后無(wú)鎮(zhèn)痛平面）。3組患者年齡、體重、身高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、尿量。開(kāi)放靜脈通路后，選取T12/L1椎間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，平臥位后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管回抽確認(rèn)無(wú)血液、腦脊液再行硬膜外腔內(nèi)注入1.73%碳酸利多卡因3ml，5min后排除珠網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)注藥，即開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。A、B、C組局麻藥配方分別為0.5%羅哌卡因、0.5%羅哌卡因+舒芬太尼0.5mg/L、0.5%羅哌卡因+舒芬太尼1mg/L。3組患者硬膜外麻醉誘導(dǎo)方案均為每次硬膜外腔注入局麻藥0.125mg/cm（cm為身高），每隔5min注藥1次，至T6水平皮膚針刺視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS，10分為最痛，0分為無(wú)痛）降至2～3分以下時(shí)停止給藥，10min后若VAS評(píng)分仍未降為0分，可根據(jù)疼痛程度追加局麻藥3～5ml，以滿(mǎn)足手術(shù)要求。記錄每次給藥后的VAS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度。手術(shù)開(kāi)始前給予靜脈注射咪唑安定2～3mg。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)分為Ⅰ級(jí)優(yōu)（安靜）、Ⅱ級(jí)良（輕度不適感）、Ⅲ級(jí)一般（有體動(dòng)）；記錄硬膜外阻滯平面；下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage 4級(jí)評(píng)分法：0級(jí)：下肢無(wú)阻滯，1級(jí)：不能抬腿，2級(jí)：不能屈膝，3級(jí)：不能伸足；記錄VAS評(píng)分達(dá)0分時(shí)所需局麻藥用量及所需時(shí)間，麻醉開(kāi)始時(shí)間至切口疼痛出現(xiàn)時(shí)間（鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者硬膜外麻醉效果比較 在硬膜外第1次給予相應(yīng)劑量的羅哌卡因5min后，C組VAS評(píng)分明顯低于A組（P＜0.05）。3組患者在VAS評(píng)分達(dá)0分時(shí)局麻藥用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。運(yùn)動(dòng)阻滯程度（改良Bromage 4級(jí)評(píng)分法）在VAS評(píng)分達(dá)0分時(shí)，C組評(píng)分明顯低于其他兩組（P＜0.05）。VAS評(píng)分降至0分時(shí)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間C組較A組也明顯縮短（P＜0.05）。B、C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者硬膜外麻醉效果的比較

2.2 3組患者圍術(shù)期不良反應(yīng) A組發(fā)生低血壓3例，B、C組各有1例麻醉后發(fā)生心率減慢及血壓降低，C組發(fā)生皮膚瘙癢伴局部毛細(xì)血管擴(kuò)張1例，呼吸抑制及尿潴留等并發(fā)癥均未見(jiàn)發(fā)生。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.85%，B組為0.95%，C組為1.90%，3組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽，主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。阿片類(lèi)藥物加入局麻藥中用于硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究均有報(bào)道，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，尤其是阿片類(lèi)藥物對(duì)局麻藥在婦科手術(shù)的影響報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，B、C組VAS評(píng)分降到0分時(shí)所需時(shí)間較A組明顯縮短，C組又較B組短；B、C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較A組明顯延長(zhǎng)，C組又較B組延長(zhǎng)；這說(shuō)明舒芬太尼能夠明顯縮短局麻藥起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]，同時(shí)顯示隨著局麻藥中舒芬太尼濃度的增加，這種作用就更明顯。這些結(jié)果均說(shuō)明硬膜外麻醉時(shí)舒芬太尼能明顯增加局麻藥的麻醉效果，這與阿片類(lèi)藥物混合局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果一致[3]。本研究中3組患者在達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，C組Bromage評(píng)分較A、B組低，即運(yùn)動(dòng)阻滯C組較A、B組明顯減輕，可能與較大劑量的舒芬太尼能使羅哌卡因在硬膜外阻滯時(shí)所需劑量明顯減少以及羅哌卡因所特有的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離麻醉的特性有關(guān)，這一特性有利于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后早運(yùn)動(dòng)減少靜脈血栓的形成，有利于術(shù)后恢復(fù)。因此，舒芬太尼加入局麻藥中能有效縮短長(zhǎng)效局麻藥的起效時(shí)間，延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，減少局麻藥用量，還可以明顯降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，有效延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前關(guān)于局麻藥混合阿片類(lèi)藥物進(jìn)行硬膜外麻醉中的并發(fā)癥資料甚少，本研究中B、C組各有1例硬膜外局麻藥注入后出現(xiàn)明顯心率減慢合并血壓降低，這種不良反應(yīng)也可能是羅哌卡因引起交感神經(jīng)阻滯；C組1例麻醉后皮膚瘙癢伴局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，與舒芬太尼的不良反應(yīng)有一定相關(guān)性。Jeon等[4]的研究認(rèn)為，頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢與舒芬太尼等阿片類(lèi)藥物的劑量相關(guān)。阿片類(lèi)藥物椎管內(nèi)給藥其不良反應(yīng)明顯少于靜脈給藥，但不能排除阿片類(lèi)藥物硬膜外給藥后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，因?yàn)榘⑵?lèi)藥物有可能漏至腦脊液中向頭部擴(kuò)散以及血液快速吸收導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過(guò)血腦屏障[5]。因此，最適宜舒芬太尼濃度及劑量在硬膜外麻醉中的應(yīng)用上仍需更多的研究資料證實(shí)。有關(guān)阿片類(lèi)藥物增加局麻藥麻醉效應(yīng)機(jī)制的研究已有不少，但其機(jī)制仍未闡明。早在1977年就發(fā)現(xiàn)阿片受體密集分布于脊髓背角膠狀質(zhì)，而體內(nèi)內(nèi)啡呔作用于這些受體，可選擇性的抑制傷害性沖動(dòng)傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制疼痛的感知，但不影響軀體神經(jīng)、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。芬太尼與脊髓表面μ受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而不產(chǎn)生交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[6]。因此，局部麻醉藥物和阿片類(lèi)藥物在脊髓水平的協(xié)同作用應(yīng)該是多途徑的藥理作用結(jié)果，其機(jī)制尚待闡明。

綜上所述，在硬膜外麻醉中，羅哌卡因混合舒芬太尼混合使用是一種能有效提高麻醉效果的方法，適用于婦科手術(shù)的麻醉。但是舒芬太尼最適宜的濃度和劑量，以及如何將不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低，還需更多的臨床研究來(lái)加以驗(yàn)證。

[1]張寧,徐銘軍.舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(3):222-225.

[2] Theodore R,Manullang MD,Christopher M,et al.Intrathecalfentanyl is superior to intravenous ondansetron for the prevention of periperative nausea during cesarean delivery with spinal anesthesia[J].Anest Analg,2000,90:1162-1166.

[3]寶蓉,賀淑君,吳優(yōu),等.產(chǎn)程潛伏期羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(7):617-618.

[4] Jeon H R,Chae W S,Lee S J,et al.A comparison of sufen-tanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia inarthroplasty[J].Korean J Anesthesiol,2011,60(1):41-46.

[5]吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:86.

[6]汪偉,郁萬(wàn)友,錢(qián)燕寧.地塞米松對(duì)老年下肢手術(shù)患者小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰椎麻醉的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(44):72-73.

2015-02-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311400 杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院麻醉科

邵志強(qiáng)，E-mail：shao_63365977550@163.com