戎錦錦 葉 蔚

·學術探討·

《臨證指南醫(yī)案》胃食管反流病相類病癥的中醫(yī)辨治

戎錦錦 葉 蔚

胃食管反流?。恢嗅t(yī)辨治；葉天士

胃食管反流病系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病[1]。目前胃食管反流病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，嚴重影響了患者的日常工作和生活質量。而清代著名醫(yī)家葉天士所著的《臨證指南醫(yī)案》記載了大量有關胃食管反流病相關病證的醫(yī)案及臨證經(jīng)驗，今試從葉氏臨證醫(yī)案中探尋該類疾病的辨證論治及用藥物規(guī)律,總結葉天士辨治胃食管反流相類病癥主要法則。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為胃食管反流病主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，導致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管黏膜的炎癥（糜爛、潰瘍）[2]，臨床主要表現(xiàn)為燒心、胸痛、反酸及反食。中醫(yī)雖然沒有胃食管反流病一說，但與該病相關的如“反胃”、“吐酸”、“噎膈”、“胸痛”等中醫(yī)癥候，歷代醫(yī)家對此均有深刻的認識，特別是在清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，對胃食管反流病相關癥候的中醫(yī)病機、治療大法及具體用藥皆有詳細的論述。葉天士認為該類病癥病位主要在脘管，即現(xiàn)代醫(yī)學所述的胃、食管等解剖部位，而與肝、脾密切相關，多由飲食不節(jié)、情志不暢、外感六淫等因素引起，而情志內(nèi)傷是引起該類病癥的關鍵，如葉氏在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃篇》指出：“郁怒之傷，少火皆變壯火，氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣”。又云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。情志不暢，肝失疏泄，肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆則吐逆、吞酸、噯氣諸證皆起。此外，食傷脾胃，脾失健運，脾胃氣機升降失常，亦是引起該類病癥的重要病機，葉氏有云：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。又云：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”。據(jù)此，我們總結葉氏對胃食管反流病相關病癥中醫(yī)病機的認識，主要包括肝胃不和，胃失和降；肝郁脾虛，脾胃運化失常；食傷脾胃，氣機升降失職以及年老體弱，胃陽衰敗等。

2 治 法

2.1 疏肝理氣法 情志不遂，肝氣郁結，肝胃不和，胃失和降，證見嘔吐，吞酸，噯氣，呃逆，反胃，胸脅脹滿，時有脘痛腹鳴，氣撐至咽，夜寐不安，胃納減少，舌淡紅，苔薄，脈弦等。葉氏認為氣郁伊始，非辛不達，用藥不可呆補礙氣，須辛香透達，擅用蘇梗、烏藥、香附、延胡索、柴胡、紅豆蔻、枳實、木香、廣皮等辛香宣通之藥，疏達肝氣。但肝為剛臟，非柔不和，氣郁日久，必從火化，易耗傷肝陰，而證見心煩易怒，口干苦，小便黃，舌紅苔黃，此時，辛香宣通之藥切不可再用，用之則更傷肝陰，以致他患，故葉氏常以白芍、麥冬、石斛、玉竹、生地等甘涼之品以柔肝養(yǎng)肝；以郁金、瓜蔞皮、川楝子、薄荷等辛涼之品以調(diào)肝，若肝郁脾虛，伴有腹脹，腹痛，便溏，納差等癥，此乃肝郁克脾，肝強脾弱表現(xiàn)，葉氏則以痛瀉要方、逍遙散之類加減治之。

2.2 泄肝安胃法 葉氏非常重視肝胃關系，強調(diào)肝病傳胃，多數(shù)病案屬于肝胃陰液未虧，肝陽亢逆犯胃之型，證見目微微黃，舌黃煩渴，胸脘脹痛，脅肋板實，呼吸周身牽掣，頻吐食物痰涎，口苦反酸，葉氏認為肝陽亢逆犯胃，諸氣痹阻，氣阻脘中，食少礙痛，胃口為逆。乃氣火獨熾之象，忌用燥熱劫津，治療以平肝安胃。肝為剛臟，易于陽化，用藥宜酸苦泄肝，但胃為肝氣所傷，胃氣失和，用藥又須辛甘和胃，故在葉氏《臨證指南醫(yī)案》中最為常見的即是泄肝安胃法，泄肝如白芍、山梔、黃連、黃芩、代赭石等，安胃如半夏、吳茱萸、生姜、枳實、厚樸等，中虛者必以人參通補胃氣。

2.3 運脾降胃法 脾陽不足，水濕不運，凝阻于胃，即痰濕阻胃，主證可見脘中痛脹，形寒怯冷，嘔涌清涎，食下略脹，大便溏滯不爽，舌淡苔白，脈弦澀等。脾陽略虛，不主默運，胃腑不能宣達，葉氏認為胃之通降，賴乎脾陽之溫運，故首當治以溫燥升運，常用人參、白術、陳皮、木瓜、炙甘草、半夏、茯苓、益智仁、厚樸、生姜汁、淡吳萸、公丁香、淡干姜等，方有平胃散、四苓湯、異功散等溫脾通胃。若脾陽不虛，胃有燥火，主證可見不饑不納，脘痞嘈雜，舌絳咽干，口中火辣，便通不爽，此九竅不和，都屬胃病，則應遵循葉氏首創(chuàng)的養(yǎng)胃陰之法，主方用麥冬、火麻仁、生扁豆、玉竹、桑葉、沙參、粳米、石斛等甘涼濡潤之品，以養(yǎng)胃陰，津液來復，胃自然通降，腑以通即是補。

2.4 溫通胃陽法 胃為陽土，喜潤而惡燥，葉氏注重養(yǎng)胃陰以清補，但葉氏醫(yī)案亦有胃陽虛引起胃食管反流相類病癥。若病久正氣已衰，喜熱惡寒，或年事已高素體陽虛，此類胃陽虛衰者，不能收納腐熟水谷，又脾生內(nèi)濕，以致飲食入胃，不能運化，證見知饑不欲食，晨起吐痰沫、吞酸，腹中虛痛綿綿，脈濡自汗，口淡無味、大便不爽等。腑陽宜溫通，多用人參、生益智、桂心、良姜、干姜、淡附子等溫通胃陽；但胃為燥土，喜涼喜潤，不能概用辛燥大熱之品，故葉氏常佐烏梅、白芍、粳米酸甘化陰，廣皮、炒荷葉、豆蔻醒脾化濕，生津益胃。

3 結語

葉氏用藥以平淡、輕靈為特色，注重通胃（化痰、燥濕）、泄肝（調(diào)肝、清肝）、運脾等法，通胃選用大小半夏湯、平胃散、二陳湯、厚樸溫中湯等；泄肝用左金丸、戊己丸、金鈴子散、半夏瀉心湯、安胃丸等；運脾用異功散、參苓白術散等。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1962.

［2］中華醫(yī)學會.臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊［M］.人民衛(wèi)生出版社，2005：21.

（收稿：2014-12-09 修回：2014-12-20）

杭州市中醫(yī)院消化科（杭州 310007）

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