陳　爽，張培影，2

張培影辨治急性心肌梗死再灌注治療后無復(fù)流經(jīng)驗

陳爽1，張培影1，2

摘要：張培影教授針對急性心肌梗死(AMI)再灌注治療后無復(fù)流現(xiàn)象(NR)氣虛痰瘀的病機(jī)特點(diǎn)，設(shè)立了益氣扶正為根本，依據(jù)辨證并用活血化瘀、通陽泄?jié)?、滋陰清熱的治則，臨床行之有效。本研究通過中醫(yī)經(jīng)典理論文獻(xiàn)參考、臨床觀察，對NR病機(jī)、治則、辨證原則進(jìn)行歸納，并以一則案例具體分析張培影教授辨治NR的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；無復(fù)流現(xiàn)象；絡(luò)?。槐咎摌?biāo)實；益氣扶正

急性心肌梗死(AMI)屬于冠狀動脈綜合征，是冠狀動脈出現(xiàn)供血性驟減，甚至出現(xiàn)中斷情況，造成心肌出現(xiàn)相應(yīng)的急性缺血，持續(xù)缺血后使心肌出現(xiàn)壞死，并伴有心律失常、心力衰竭、休克等癥狀。再灌注治療已經(jīng)成為AMI的主要治療措施，經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)的開展有效降低了AMI的死亡率，然而再灌注治療后無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow，NR)的出現(xiàn)使死亡、再梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率大幅增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對其病理過程治療無復(fù)流現(xiàn)象的藥物眾多，但是因其作用靶點(diǎn)單一而難以獲得理想的療效，中醫(yī)藥對此治療有著獨(dú)特的地位和優(yōu)勢。

張培影教授為徐州市中心醫(yī)院院長，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床30余年，在冠心病的辨治方面經(jīng)驗豐富，善于運(yùn)用中醫(yī)藥改善急性心肌梗死再灌注治療出現(xiàn)心肌無復(fù)流現(xiàn)象病人預(yù)后，現(xiàn)將其AMI再灌注治療后無復(fù)流現(xiàn)象治療經(jīng)驗概述如下。

作者單位：1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210029)，E-mail：806423417@qq.com；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院

1病因病機(jī)

張培影教授認(rèn)為急性心肌梗死再灌注治療后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，應(yīng)歸屬于中醫(yī)絡(luò)脈病變范疇?！鹅`樞·脈度》中言及“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)”。絡(luò)病的產(chǎn)生是由于邪入十五絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)，從而影響絡(luò)中氣血的運(yùn)行及津液的輸布?！端貑枴づe痛論》指出：“血泣不得注于大經(jīng)，氣血稽留不得行，故宿昔血成積矣”。心絡(luò)為循行于心臟的絡(luò)脈，屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”的重要組成部分[1]。心絡(luò)細(xì)窄易滯，心絡(luò)受損，血瘀阻絡(luò)，導(dǎo)致NR的形成。

張培影教授結(jié)合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，心氣虛是NR發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，瘀血、痰濁是NR發(fā)生的內(nèi)在因素。當(dāng)AMI病人經(jīng)再灌注治療開通血管后，寒凝不再是發(fā)病主要病機(jī)，寒凝證隨之減少，再灌注治療過程“破血”作用明顯，耗傷正氣，心絡(luò)受損，氣虛證為主要證候。因心氣虛，脈絡(luò)再通后無力推動血液在脈道中運(yùn)行，則血行瘀滯，脈絡(luò)細(xì)急，脈道輸送血液的功能障礙；心氣虛不能運(yùn)化水濕，則濕聚成痰，津血同源，津不得氣化，凝而為痰，瘀血、痰濁上襲陽位，滯留心絡(luò)，阻礙絡(luò)氣運(yùn)行，損傷絡(luò)脈結(jié)構(gòu)和功能，成為最終導(dǎo)致NR的內(nèi)在因素。故氣虛痰瘀為此病重要病因病機(jī)，此理論亦繼承了張仲景“陽微陰弦”理論，上焦陽氣不足，下焦陰寒偏盛，揭示本虛標(biāo)實的病變實質(zhì)。在氣虛痰瘀基礎(chǔ)上，兼挾陰虛、內(nèi)熱、陽虛等證，張培影教授推崇“正氣存內(nèi)，邪不可干，外邪所至，其內(nèi)必虛”，究其根本仍是心氣虛。

2辨證論治

再灌注治療之后，治療上以益氣扶正為根本，依據(jù)辨證并用活血化瘀、通陽泄?jié)?、滋陰清熱等治療方法。結(jié)合NR本虛標(biāo)實的基本病機(jī)，張培影教授將其分為氣虛血瘀證、痰濁阻絡(luò)證、陰虛毒瘀證3個證型。

2.1氣虛血瘀證癥見心胸陣陣隱痛，痛有定處，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，易汗出，舌質(zhì)淡紫，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)澀或結(jié)代。采用四君子湯合補(bǔ)陽還五湯加減，以益氣扶正，活血通絡(luò)。若伴心悸、怔忡、失眠等心神失養(yǎng)之象，加用生龍骨、生牡蠣、酸棗仁等重鎮(zhèn)安神。

2.2痰濁阻絡(luò)證癥見胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，伴倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)紫暗、舌苔膩，脈弦滑，多用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲合參附湯加減，以通陽泄?jié)?、豁痰開竅、溫陽活血。兼見氣滯者，可用枳殼、木香行氣導(dǎo)滯。

2.3陰虛毒瘀證以心血瘀阻癥狀為主，伴胸部灼痛，煩躁發(fā)熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌質(zhì)暗紅、舌苔黃腐膩，脈細(xì)數(shù)。使用四妙勇安湯合生脈散加減，以滋陰清熱解毒，活血通絡(luò)止痛。

3臨證驗案

病人，男，71歲，2014年1月14日，因反復(fù)胸悶痛3年，再發(fā)加重4 h入院，病人3年前開始常于勞累、情緒激動后出現(xiàn)胸悶痛，未予明確診治，既往無高血壓、糖尿病病史，4 h前胸痛再發(fā)，伴呼吸急促、煩躁大汗、惡心，口服硝酸甘油癥狀仍持續(xù)不可緩解，送入院后急診查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.3 mV～0.5 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心肌鈣蛋白T(cTnT)20.8 ng/mL，N末端B型腦鈉鈦前體(NT-proBNP)1 200 ng/mL，以“急性下壁心肌梗死”收入CCU，行急診PCI術(shù)，造影結(jié)果顯示：冠脈右優(yōu)勢型，前降支(LAD)近段彌漫性鈣化，狹窄60%，左回旋支(LCX)近段鈣化，狹窄30%～50%，右冠(RCA)中段完全閉塞，于RCA行球囊擴(kuò)張并置入3.0 mm×20 mm PE藥物支架一枚，復(fù)查造影，支架擴(kuò)張良好無血栓、夾層征象，前向血流TIMI1級，予硝酸甘油應(yīng)用，血流恢復(fù)TIMI3級。術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房，完善床邊心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)(EF) 38%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 61 mm，左室下壁心肌梗死，節(jié)段性運(yùn)動異常。轉(zhuǎn)入后病人訴胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時有隱隱陣痛，四肢乏力明顯，神疲懶言，易汗出，夜寐欠安，唇青，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。血壓偏低，波動在90/60 mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ級(Killip分級Ⅰ級)。中醫(yī)診斷：胸痹(氣虛血瘀)。西醫(yī)予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、穩(wěn)斑調(diào)脂藥物、降低心肌氧耗及對癥治療。中醫(yī)治療以益氣扶正、活血通絡(luò)為主。處方用藥：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍30 g，葛根30 g，地龍5 g，降香15 g，焦山楂10 g，蒲黃 15 g，五靈脂15 g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

住院1周復(fù)診，病人面色漸紅，自訴胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，周身乏力、自汗減輕，但時有心煩胸悶，痰多氣短，考慮心氣虛，血瘀日久，伏痰未清，痰熱內(nèi)生，原方加用法半夏10 g，枳殼6 g，竹茹10 g，以清熱滌痰，寬中散結(jié)，再服7劑。病人逐漸可床邊活動，血壓升至110/65 mmHg，復(fù)查NT-proBNP 336 ng/mL。建議病人出院后適當(dāng)活動，如散步、練習(xí)太極拳等，堅持門診復(fù)診及冠心病二級預(yù)防治療。隨訪半年，療效顯著，狀態(tài)穩(wěn)定，心功能改善，胸痛癥狀未復(fù)發(fā)。

4討論

4.1本虛標(biāo)實，標(biāo)本兼治PCI術(shù)后出現(xiàn)NR現(xiàn)象，標(biāo)實為血瘀、痰濁、寒凝，加之病人仍時有胸痛等實證征象，諸多醫(yī)家大劑量使用活血化瘀、滌痰散結(jié)藥物，因此更加耗傷正氣。張培影教授明確標(biāo)本主次，以補(bǔ)為主，攻補(bǔ)兼施。

4.2中西結(jié)合，注重整體西醫(yī)再灌注治療著重局部干預(yù)，張培影教授認(rèn)為宏觀調(diào)節(jié)是中醫(yī)優(yōu)勢，PCI術(shù)后用中藥調(diào)整應(yīng)用，調(diào)暢氣血，使“陰平陽秘”“氣血調(diào)和”，彌補(bǔ)介入治療的不足。

4.3注重對藥，靈活運(yùn)用張培影教授常根據(jù)辨證于方中合用對藥，如病案中出現(xiàn)失笑散，周衛(wèi)等[2]研究發(fā)現(xiàn)失笑散具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化等藥理作用。張培影教授結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，臨證加減用藥，師古不泥，善融新知，對于NR復(fù)雜病理機(jī)制靈活應(yīng)對。

4.4強(qiáng)調(diào)康復(fù)，調(diào)整起居張培影教授認(rèn)為，合理的生活方式及適當(dāng)運(yùn)動有助于病人修身養(yǎng)性、調(diào)暢氣機(jī)。如《內(nèi)經(jīng)》云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄做勞，故能形與神俱”。故建議病人院外可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如慢走、聯(lián)系太極拳等。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練在急性心肌梗死治療具有重要地位相一致。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．036

文章編號：1672-1349(2015)18-2130-02