謝佳星 陳榮昌

COPD治療總動員：2014研究回顧

謝佳星 陳榮昌

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，居全球死亡原因第4位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。在此，我們特邀廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所的陳榮昌教授就2014年度COPD研究領(lǐng)域的主要的研究進展進行回顧盤點。

1 長效支氣管舒張劑在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用

2014年,美國食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)了一種新的高度選擇性吸入性長效β2受體激動劑（LABA）——奧達特羅（olodaterol）用于COPD患者的長期維持治療，其特點是起效快（給藥后5分鐘內(nèi)即起效）、能夠持續(xù)改善一秒用力呼氣容積（FEV1）超過24小時。

關(guān)于LABA與長效抗膽堿藥物（LAMA）聯(lián)合應(yīng)用方面，歐洲呼吸病學(xué)雜志（Eur Respir J）發(fā)表的一項薈萃分析中，共納入了5項隨機安慰劑對照或交叉對照的臨床研究，旨在探討每日1次QVA149（茚達特羅+格隆溴銨聯(lián)合制劑）治療中至重度穩(wěn)定期COPD的效果。

結(jié)果顯示，QVA149聯(lián)合治療優(yōu)于格隆溴銨和異丙托溴銨單藥治療 [此研究收錄入2015年全球慢性阻塞性肺病防治倡議（GOLD）報告]。

2 穩(wěn)定期COPD是否需要使用吸入激素

關(guān)于穩(wěn)定期COPD患者是否需要使用吸入激素方面，2014年國際上有多個研究結(jié)果引人注目。

一項比較LABA與LABA聯(lián)合吸入激素（ICS）的研究中，為期26周的雙盲平行對照觀察顯示，茚達特羅治療COPD與沙美特羅/氟替卡松療效相當(dāng)，兩種治療的安全性均未超出預(yù)期。

另外一項特別令人關(guān)注、之后發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）的WISDOM研究（穩(wěn)定期COPD長期治療中優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用和撤除ICS）在2014年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）年會上發(fā)布（收錄入2015年GOLD報告），該研究是一項為期12個月的雙盲、平行對照的跨國研究，共納入2485例有急性加重病史的COPD患者。其結(jié)果顯示，重癥COPD患者中，在接受噻托溴銨和沙美特羅治療的基礎(chǔ)上，逐步停用ICS者與繼續(xù)吸入ICS者相比，急性加重的風(fēng)險并沒有增加。然而，在停用ICS的最后階段COPD患者的肺功能明顯下降。此研究結(jié)果支持支氣管舒張劑在穩(wěn)定期COPD治療中的重要地位，對ICS是否需要常規(guī)應(yīng)用提出疑問。

關(guān)于LABA+ICS治療對COPD患者死亡風(fēng)險的影響方面，來自加拿大的格申（Gershon）等在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上報道了一項基于特定人群的長期隊列研究，該研究入選有明確COPD病史的老年患者，主要觀察指標(biāo)為COPD入院率和死亡率復(fù)合指標(biāo)。研究結(jié)果表明，與LABA單藥治療組相比，LABA+ICS治療組能夠中度降低COPD患者的死亡或入院風(fēng)險，而這一差異在合并哮喘的COPD患者和不使用LAMA的患者中更為明顯。此研究結(jié)果支持ICS聯(lián)合LABA在哮喘-COPD重疊綜合征中的首選應(yīng)用地位。

另一三聯(lián)復(fù)方吸入藥物（ICS+LABA+LAMA）治療COPD的3期臨床試驗正在進行中，研究者采用單一吸入器給予患者糠酸氟替卡松、蕪地溴銨和維蘭特羅;將有1萬名患者參與本研究，其研究結(jié)果值得期待。

3 無創(chuàng)通氣長期家庭應(yīng)用治療COPD合并慢性呼吸衰竭

對于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者，無創(chuàng)通氣長期家庭治療在臨床上的使用越來越普遍，但相關(guān)的臨床研究結(jié)果尚存在差異。

《柳葉刀·呼吸病學(xué)》（Lancet Respir Med）雜志發(fā)表了一項來自德國的前瞻對照研究，研究結(jié)果顯示，在保證無創(chuàng)通氣能夠降低20%的動脈血二氧化碳分壓（Pa CO2）的前提下，無創(chuàng)正壓通氣能改善穩(wěn)定期的高碳酸血癥和生存率（此研究收錄入2015年GOLD報告）。

另外一項來自荷蘭的多中心前瞻性隨機對照研究針對因COPD急性加重合并呼吸衰竭而入院、經(jīng)過無創(chuàng)通氣治療后仍然持續(xù)存在高碳酸血癥的患者，結(jié)果顯示持續(xù)1年的無創(chuàng)通氣治療不能降低其再入院率或死亡率，但患者白天和夜間的PaCO2有改善，健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）也有改善趨勢[研究發(fā)表于《胸》（Thorax）雜志，收錄入2015年GOLD報告]。

4 其他

關(guān)于N-乙酰半胱氨酸對穩(wěn)定期COPD患者的療效，來自廣州呼吸疾病研究所的鐘南山院士團隊進行了一項由34所醫(yī)院參與的多中心、隨機、前瞻、安慰劑對照研究。研究中，中至重度COPD患者被隨機分配接受N-乙酰半胱氨酸（600mg片劑，每日兩次）或匹配的安慰劑治療，治療觀察時間為1年。結(jié)果顯示，N-乙酰半胱氨酸600mg、每日兩次的長期治療可降低COPD急性加重風(fēng)險，在中度COPD患者中效果更為明顯，提示抗氧化劑治療在穩(wěn)定期COPD中或有作用（研究發(fā)表于Lancet Respir Med雜志，收錄入2015年GOLD報告）。

關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物長期應(yīng)用是否能夠降低COPD急性加重風(fēng)險的問題，2014年度有多項臨床研究結(jié)果公布，但研究結(jié)果卻不盡一致。

來自荷蘭的烏尊（Uzun）等進行的一項研究的結(jié)果顯示，阿奇霉素維持治療可顯著降低COPD的急性發(fā)作頻率，提出頻發(fā)急性加重型COPD及標(biāo)準(zhǔn)治療無效的COPD患者應(yīng)該考慮此類治療（研究發(fā)表于Lancet Respir Med雜志）。

另一項發(fā)表于JAMA的薈萃分析評估了7項來自美國、英國、中國、丹麥、日本的相關(guān)隨機臨床試驗，結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素6～12個月后，COPD急性加重的發(fā)生率降低。但另一項發(fā)表于《美國呼吸與危重醫(yī)學(xué)雜志》（AJRCCM）的研究顯示，阿奇霉素只能減少非吸煙COPD患者的急性加重（研究收錄入2015年GOLD報告）。因此，大環(huán)內(nèi)酯類藥物在穩(wěn)定期COPD患者中的確切療效和應(yīng)用指征仍需要進一步研究。

關(guān)于他汀類藥物在穩(wěn)定期COPD患者的治療方面，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》所發(fā)表的一項隨機前瞻對照的研究顯示，每日40mg的辛伐他汀并不能改善COPD患者急性發(fā)作頻率及首次發(fā)作時間（研究收錄入2015年GOLD報告）。

此外，COPD穩(wěn)定期表型和急性加重的表型與治療選擇、COPD對全身性生理和心理共患病的影響等方面，亦是2014年COPD領(lǐng)域的學(xué)者所關(guān)注和研究的熱點問題，亦有相應(yīng)的研究報道。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2015-03-26第41卷11期總第1444期A11版）

510120 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸疾病研究所