吳 躍 曹召武

·臨床研究·

聯(lián)合化療致速發(fā)型溶血性貧血1例

吳 躍 曹召武

臨床資料 患者，男，33歲。因雙手、足麻木閉汗，足底無痛性水皰，面部紅斑、蟻行感，眉毛稀疏半年來診?；颊吒赣H5年前確診為麻風(fēng)。體格檢查：雙側(cè)眉毛脫落，面部彌漫性潮紅，呈醉酒面容，數(shù)片浸潤性紅斑，邊界不清，軀干皮疹分布對稱，四肢遠(yuǎn)端皮膚干燥。左尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)粗大，質(zhì)軟無壓痛。實驗室檢查：抗酸桿菌陽性，BI：5.0。確診為LL麻風(fēng)。查血、大小便常規(guī)、肝、腎功能均無異常。在知情同意情況下，患者2010年10月17日開始使用MDT-MB方案院外治療。密切注意藥物不良反應(yīng)。

患者服藥后第4天，21日出現(xiàn)嘔吐、畏寒、乏力、小便呈褐色，精神尚可，鞏膜及皮膚黃染，?？孤轱L(fēng)藥物。22日患者出現(xiàn)短暫昏迷，入院治療。查肝、腎功能，血尿常規(guī)。檢查結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞1.81×1012/L，血紅蛋白65 g/L，尿蛋白（++），尿隱血（+++），膿細(xì)胞（+）。因出現(xiàn)試管內(nèi)溶血，再次采血生化檢查，結(jié)果：總膽紅素37.6（0～19）μmol/L、直接膽紅素9.2（0～7.1）μmol/L、間接膽紅素28.4（2～14）μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶18 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U/L、乳酸脫氫酶1552（80～240）IU/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)0.093。臨床體征結(jié)合實驗室檢查，診斷為藥物誘導(dǎo)溶血反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對癥支持治療?；颊唿S疸漸消退，27日復(fù)查尿蛋白陰性、尿隱血陰性，紅細(xì)胞2.16×1012/L，血紅蛋白77 g/L，貧血程度有所減輕，尿常規(guī)無異常，病情穩(wěn)定，全身狀況良好。29日黃疸全部消退，30日生化檢查均進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，出院后糖皮質(zhì)激素藥物維持治療1周，囑患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期隨訪。

討論 麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種感染性疾病，也是一種免疫性疾病，1具有遺傳易感性。2主要侵犯皮膚、黏膜和周圍神經(jīng)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是消除傳染、阻斷傳播、預(yù)防畸殘和及早治愈的關(guān)鍵?？孤轱L(fēng)藥物利福平特異性與細(xì)菌依賴于DNA的RNA多聚酶的β亞單位結(jié)合，阻斷mRNA合成，對人和動物細(xì)胞內(nèi)的RNA多聚酶無影響，3起關(guān)鍵作用。氨苯砜加氯法齊明也有較強(qiáng)的殺菌作用。聯(lián)合化療藥物強(qiáng)大的殺菌活性和較低的復(fù)發(fā)率，能迅速終止傳染和防治耐藥的發(fā)生。

抗麻風(fēng)藥物中氨苯砜是強(qiáng)力氧化劑，能使還原型谷胱甘肽氧化，而紅細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽可保護(hù)紅細(xì)胞不發(fā)生溶血，因此，一定量的氨苯砜使還原型谷胱甘肽氧化后即失去此種作用而發(fā)生溶血，當(dāng)劑量過大或增量過快時容易發(fā)生。4另一方面，如果伴有紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷的患者，使用氨苯砜可發(fā)生嚴(yán)重的溶血性貧血，一般用藥1～3天后急性發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、貧血、蛋白尿等，持續(xù)一周左右。利福平引起的溶血較罕見，急性發(fā)病，伴寒戰(zhàn)、惡心、發(fā)熱、頭痛、有時發(fā)生休克。利福平溶血性貧血屬細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng)，是發(fā)生于組織細(xì)胞膜上的抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致組織膜和細(xì)胞膜的破壞，有補(bǔ)體、抗體的參與，5患者治療前無利福平用藥史，引起溶血反應(yīng)的可能性較小。根據(jù)臨床及實驗室檢查，初步診斷為氨苯砜引起的溶血性貧血。臨床實踐中氨苯砜在使用過程中有必要進(jìn)行G6PD基因檢測，降低治療風(fēng)險?；颊邠尵冗^程中糖皮質(zhì)激素發(fā)揮重要作用，其治療機(jī)制為①作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體的產(chǎn)生；②改變抗體對細(xì)胞膜上抗原的親和力；③減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細(xì)胞結(jié)合。6

麻風(fēng)聯(lián)合化療方案的療效和安全性可靠，重癥不良反應(yīng)發(fā)生率低，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。用藥初期，充分了解病史，完善各項實驗室檢查，密切觀察隨訪。

（志謝：江蘇省疾病預(yù)防控制中心張連華主任醫(yī)師的指導(dǎo)與幫助）

1沈建平，張國成.麻風(fēng)和其他分枝桿菌感染.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005.10.

2劉殿昌，初同勝，張林，等.山東省麻風(fēng)病人家庭聚集性分析.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2013，29（10）：631-633.

3楊寶峰.藥理學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.439.

4趙辨.臨床皮膚病學(xué).3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001. 130.

5季曉輝，張建瓊.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與醫(yī)學(xué)微生物學(xué).北京：科學(xué)出版社，2001.101.

6葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006. 589.

（收稿：2014-07-29 修回：2014-08-21）

沛縣疾病預(yù)防控制中心，江蘇沛縣，221600