姜莉，賀琳晰，楊芳

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU，沈陽 110004）

脈博指示連續(xù)心排量監(jiān)測在膿毒癥休克患兒護(hù)理中的應(yīng)用

PICCO Application and Nursing in Children with Septic Shock

姜莉，賀琳晰，楊芳

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU，沈陽 110004）

對PICU中25例膿毒癥休克患兒進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO），并給予從導(dǎo)管到心理護(hù)理等全方面的護(hù)理措施。25例患兒均病情好轉(zhuǎn)出院。提示對于膿毒癥休克的患兒，應(yīng)及早使用PICCO并做好導(dǎo)管護(hù)理及數(shù)值測量等，可更準(zhǔn)確直接地提供患兒循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)，更好地指導(dǎo)臨床用藥，提高危重患兒的搶救成功率。

脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測；膿毒癥患兒；護(hù)理

膿毒癥休克的致病原因主要是毒素或炎性因子對機(jī)體的作用，是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)致死率較高的一種綜合征［1］。嚴(yán)重的膿毒癥休克導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）中的一個(gè)重要部分就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能損害［2，3］。因此，及早應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，應(yīng)用血管收縮藥物和正性肌力藥物，科學(xué)地指導(dǎo)膿毒癥患兒的液體復(fù)蘇，對于提高膿毒癥休克患兒的療效有重要意義［4］。脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是僅通過1條中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管就能精確、連續(xù)地床邊監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化的一項(xiàng)操作，同時(shí)可測出心排血量、胸內(nèi)血容量和血管外肺水的數(shù)值，從而指導(dǎo)臨床對患者的心功能進(jìn)行評估，以調(diào)整輸液速度、輸液總量及藥物用量［5～7］。我科自2012年1月開展此項(xiàng)技術(shù)后取得良好效果，大大提高了膿毒癥休克患兒的搶救成功率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年10月期間，我科共有25例膿毒癥休克患兒使用PICCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)治療，使用時(shí)間均為7 d。25例患兒均搶救成功，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法1.2.1 血管通路的準(zhǔn)備：備好置管物品及配套PICCO動(dòng)靜脈連接管路。協(xié)助醫(yī)生于患兒的右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈留置三腔中心靜脈導(dǎo)管1枚，于左股動(dòng)脈留置PICCO專用動(dòng)脈端導(dǎo)管1枚。置入導(dǎo)管后，連接所有導(dǎo)線于導(dǎo)管末端和監(jiān)護(hù)儀上，并監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。開機(jī)后，于PICCO監(jiān)護(hù)儀上輸入患兒的住院號、體質(zhì)量、身高、中心靜脈壓。

1.2.2 零點(diǎn)校準(zhǔn)：患兒平臥位，準(zhǔn)備開始校正動(dòng)脈壓零點(diǎn)，將壓力傳感器調(diào)至0，并將動(dòng)脈端壓力傳感器放置于心臟同一水平線，校正后即可開始測量動(dòng)脈壓力。測量心輸出量前，暫停中心靜脈輸液30 s以上。正確連接壓力測量導(dǎo)線，從中心靜脈開口端注入冰鹽水（0～4℃）。重復(fù)進(jìn)行3次熱稀釋測量定標(biāo)。PICCO監(jiān)護(hù)儀上基線處于穩(wěn)定狀態(tài)后，于4 s內(nèi)迅速推入冰鹽水，并將PICCO顯示頁面切換至脈搏輪廓測量的顯示頁面。每次冰鹽水使用量為10～15 mL，每8 h 1次。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

密切觀察患兒生命體征、意識，準(zhǔn)確記錄中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及心輸出量的數(shù)值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄患兒尿量及其他出入液量，每2 h總結(jié)患兒的出入液量1次。

觀察藥物使用后療效，掌握所用藥物的使用劑量、方法和作用。及時(shí)配制藥物，尤其血管活性藥物應(yīng)提前配置，并于靜點(diǎn)中將總量提前結(jié)束。

熟悉并初步掌握PICCO的各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)及臨床指導(dǎo)意義，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，了解正常值，其中最關(guān)鍵的正常值范圍：平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）為70～90 mmHg，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）為5～12 cmH2O，心臟指數(shù)（cardiac index，CI）為3.0～5.0 L·min-1·m-2，全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction，GEF）為25%～35%，心功能指數(shù)（cardiac function index，CFI）為4.5～6.5 L/min，每搏量變異（stroke volume variation，SVV）為＜10%，血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）為3.0～7.0 mL/kg，肺血管通透指數(shù)（pulmonary vessel permeability index，PVPI）為1.0～3.0 mL/kg。

2.2 管路的護(hù)理

用無菌紗布包裹靜脈及動(dòng)脈留置導(dǎo)管末端與管路連接處，并注意觀察連接處有無松動(dòng)、脫落、滲血，導(dǎo)管有無血液反流。連接管整齊放置，避免導(dǎo)管及連接管打折，扭曲，受壓及污染。

中心靜脈導(dǎo)管每8 h先抽回血后，用無菌鹽水正壓脈沖式?jīng)_洗管路，沖洗后重新校正零點(diǎn)。動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)使用加壓袋，壓力維持在300 mmHg，予肝素鹽水（鹽水500 mL+肝素0.4 mL）持續(xù)以3 mL/h的速度靜點(diǎn)，防止導(dǎo)管堵塞及血栓的形成。若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生更換管路，切勿強(qiáng)行通管。

應(yīng)用PICCO監(jiān)護(hù)患兒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并對患兒動(dòng)脈留置肢體予以適當(dāng)?shù)募s束。注意觀察肢體表皮溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和肢體活動(dòng)度的情況，每4～6 h于固定位置測量大腿圍1次。掌握拔管時(shí)機(jī)，進(jìn)一步防止左下肢缺血式血栓。

2.3 心理護(hù)理

PICCO作為一項(xiàng)新技術(shù)，并未被家屬認(rèn)知了解，且使用費(fèi)用較高。因此，必須對危重患兒及其家屬做好解釋工作，使其了解使用PICCO監(jiān)護(hù)的必要性及重要意義，并告知使用方法，取得家屬及患兒的信任。

2.4 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染

嚴(yán)格無菌操作，留置導(dǎo)管當(dāng)天予無菌紗布加壓覆蓋包扎24 h，以后每3 d更換敷料1次，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出，有滲出時(shí)及時(shí)更換。各連接管及動(dòng)脈端輸液器每天更換1次。將患者置于隔離房間，減少人員流動(dòng)，操作集中進(jìn)行。監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，若發(fā)熱超過3 d應(yīng)通知醫(yī)生考慮拔管。

2.5 拔管的護(hù)理

患兒病情穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常時(shí)，應(yīng)及早予以拔管。拔出的導(dǎo)管應(yīng)予培養(yǎng)。拔管后按壓15～30 min，并用無菌紗布覆蓋，膠布加壓包扎。24 h內(nèi)應(yīng)觀察局部有無滲血、腫脹［8］。凝血功能異?；颊吒鶕?jù)病情可適當(dāng)延緩拔管，拔管后予1～1.5 kg的沙袋加壓止血6～8 h。

綜上所述，PICCO是一項(xiàng)應(yīng)用于膿毒癥休克患兒的全新技術(shù)。只有不斷提高護(hù)理水平，使護(hù)理團(tuán)隊(duì)更加專業(yè)化、規(guī)范化，才能為臨床治療提供更準(zhǔn)確的患兒搶救數(shù)值，增加搶救成功率，并減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。因此，作為重癥護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)相關(guān)知識，熟悉掌握操作方法，熟知監(jiān)測值的意義，完善各項(xiàng)護(hù)理措施，更好地為患者服務(wù)。

［1］沈萍.重組人活化蛋白C治療兒童膿毒癥休克的臨床觀察［J］.世界臨床藥物，2014，35（9）：547-549.

［2］王勇強(qiáng)，張立亞，王兵.多器官功能障礙綜合征的救治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（8）：841-843.

［3］陸瑩，肖剛.多器官功能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（12）：1150-1152.

［4］伊敏，么改琦，朱曦，等.脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO）在膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中的臨床價(jià)值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：202-205.

［5］麥?zhǔn)嫣?，韓云，謝東平，等.膿毒癥休克患者早期中醫(yī)證候要素與PiCCO監(jiān)測指標(biāo)的關(guān)系研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31（3）：335-338.

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［8］周志婉，俞乃英.PICU導(dǎo)管置入的配合和護(hù)理［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：77-79.

（編輯 王又冬）

R473.72

A

0258-4646（2015）11-1047-02

姜莉（1981-），女，護(hù)師，大專. E-mail：helx@sj-hospital.org

2015-01-04

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