王素娟

（武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚(yáng)州225000）

·護(hù)理·

一例體外碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理

王素娟

（武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚(yáng)州225000）

目的：探討體外碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理方法.方法：總結(jié)1例體外碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的護(hù)理，主要護(hù)理內(nèi)容為：嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征、液體復(fù)蘇過(guò)程中的監(jiān)護(hù)、抗生素的應(yīng)用、尿量的監(jiān)測(cè)、高熱護(hù)理、管道護(hù)理、心理護(hù)理.結(jié)果：患者住院16 d，治愈出院.結(jié)論：護(hù)理人員全面細(xì)致的觀察、分析及護(hù)理能夠有效預(yù)防疾病的進(jìn)展，防止病情惡化.

體外震波碎石；尿源性膿毒血癥；護(hù)理

0 引言

體外震波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是將體外震波聚焦于體內(nèi)，將結(jié)石擊碎，使之隨尿液排出體外，從而達(dá)到排石的治療目的.此種治療方法具有安全、效果佳、治療迅速、患者痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn).但在治療中因其沖擊波能造成腎及其周圍組織的損傷，排石不暢會(huì)造成尿路梗阻和感染，患者會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，尿膿毒血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥.我科于2014-05收治了一位“雙腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石伴左腎積水”患者，因行體外震波碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥，患者病情復(fù)雜多變，治療與護(hù)理的難度大，但通過(guò)精心的治療與護(hù)理成功救治，患者住院16 d出院.

1 病例介紹

患者，女，36歲，2014-5-20主訴“左側(cè)腰背部脹痛不適2 d”來(lái)我院就診，B超提示“左輸尿管上段見1.2×1.2 cm結(jié)石，似有數(shù)枚結(jié)石組成，左腎積水1.2 cm，左腎中盞見0.3×0.3 cm結(jié)石，右腎下盞見1.0×0.9 cm結(jié)石”，診斷“雙腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石伴左腎積水”，5月21日于我院行“左輸尿管結(jié)石體外震波碎石”治療，疼痛稍緩解，5月23日主訴左側(cè)腰背部疼痛加重，伴畏寒、發(fā)熱，自測(cè)體溫38.1℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“抗感染（具體不詳）”治療，癥狀無(wú)明顯緩解，5月24日10時(shí)50分于我科住院治療.入科查體：T：39.6℃，P：100次/min，R：20次/min，BP：130/70 mmHg，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+）.12時(shí)20分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安，伴惡心、嘔吐，BP突然下降至79/43 mmHg，T：38.5℃，P：121次/min，R：29次/min，神志清楚，尿量減少.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC：8.28×109/L，N：97.3％；尿常規(guī)示W(wǎng)BC：++/HP；降鈣素原（procalcitonin，PCT）：4.79 ng/mL，診斷為尿膿毒血癥，立即建立3條靜脈通道，給予擴(kuò)容、提高組織灌注、白蛋白提高膠體滲透壓、糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂，在補(bǔ)足血容量的前提下應(yīng)用多巴胺以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.予以廣譜抗生素亞胺培南西司他丁1 g抗感染，每8 h一次，應(yīng)用抗生素前留取血及中段尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，待藥敏結(jié)果出來(lái)時(shí)再進(jìn)一步調(diào)整抗生素.根據(jù)中心靜脈壓、生命體征、尿量等監(jiān)測(cè)以調(diào)整補(bǔ)液量.4時(shí)20分患者BP升至100/63 mmHg、P：108次/min、SPO2：97％.5月25日PCT升至9.68 ng/mL，5月26日PCT降至3.03 ng/mL，中段尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果示均生長(zhǎng)奇異變形菌，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用頭孢他啶2 g，q 12 h抗感染治療，5月27日PCT降至1.47 ng/mL，患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，腰背部脹痛明顯緩解，減少多巴胺用量，5月29日停用多巴胺.5月30日復(fù)查中段尿培養(yǎng)，6月1日?qǐng)?bào)告結(jié)果示生長(zhǎng)細(xì)菌數(shù)＜1000 cfu/mL.6月3日血常規(guī)與尿常規(guī)均正常，PCT＜0.5 ng/mL，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腰背部疼痛，醫(yī)囑予以繼續(xù)抗感染鞏固治療.

2 護(hù)理

2.1生命體征監(jiān)測(cè) 由于尿路結(jié)石造成梗阻易發(fā)生感染，同時(shí)結(jié)石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生，感染可以加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害，兩者形成惡性循環(huán)，對(duì)腎功能造成嚴(yán)重破壞，可并發(fā)膿毒血癥，甚至危及生命［1］.患者一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏有力、心跳加快、呼吸深快、尿量減少、血壓降低應(yīng)高度懷疑膿毒血癥，立即匯報(bào)醫(yī)生，評(píng)估患者意識(shí)，早期意識(shí)清楚，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)抓緊有效的時(shí)間實(shí)施救治，予以床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，維持氣道暢通，迅速建立靜脈通道.

2.2液體復(fù)蘇過(guò)程中的監(jiān)護(hù) 尿膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克是一個(gè)連續(xù)的病變過(guò)程，尿膿毒血癥休克隱蔽性強(qiáng)，起病急，發(fā)展迅速，病死率高，根據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒血癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病死亡的主要原因［2］.ESWL治療結(jié)石時(shí)可引起局部組織損傷，促使結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌大量釋放進(jìn)入尿液，誘發(fā)尿路感染及尿路梗阻，細(xì)菌經(jīng)損傷組織間隙進(jìn)入血液引起尿源性膿毒血癥和敗血癥.因此，ESWL術(shù)后患者也應(yīng)視為感染的高危人群，早期和規(guī)范化的液體復(fù)蘇是搶救的有力保證，對(duì)阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用［3］.在快速補(bǔ)液的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓及CVP的變化，若患者突然心率上升、呼吸增快、CVP＞2 kp時(shí)，應(yīng)立即減慢輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫甚至急性心衰.在補(bǔ)足血容量的前提下應(yīng)用血管活性藥物多巴胺，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.血管活性藥物應(yīng)用的目的是增加心臟收縮力和增加循環(huán)阻力的作用而用于升高血壓，改善腎臟和腸道等內(nèi)臟的器官灌注，糾正組織缺氧，防止多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction sydrome，MODS）.為了確保藥物輸入的劑量準(zhǔn)確，用微量泵進(jìn)行勻速、持續(xù)的給藥，使患者的血壓維持在正常水平，并遵循從小劑量、低濃度開始的用藥原則.因患者低血壓、血容量不足時(shí)可使末梢循環(huán)出現(xiàn)血液瘀滯、缺氧、血流減慢，血液成分易通過(guò)血管壁外溢至周圍組織中，那么靜脈注入的多巴胺也會(huì)隨血液成分溢至血管外，造成毛細(xì)血管收縮，導(dǎo)致局部組織缺血或壞死，所以護(hù)理人員在穿刺時(shí)要選擇留置針，柔韌性好，對(duì)血管刺激小，選擇較粗的上肢靜脈，因其阻力小，藥液能夠達(dá)到快速輸送和稀釋的目的，以減少對(duì)局部組織的刺激，從而降低了外滲性損傷和壞死性損傷的發(fā)生率.加強(qiáng)輸液巡視的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓的變化，以防下降與心律失常.遵醫(yī)囑予以洛賽克40 mg，1/12 h靜脈注射，預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)以緩解緊張情緒的刺激.予以地塞米松10mg靜脈注射抑制炎癥反應(yīng).在靜脈注射藥液時(shí)速度要緩慢，以防藥液外滲.

2.3抗生素的應(yīng)用 應(yīng)用抗菌藥前積極配合醫(yī)生留取中段尿及血液標(biāo)本及時(shí)送檢，根據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征及實(shí)驗(yàn)室急查結(jié)果診斷為尿膿毒血癥.檢驗(yàn)結(jié)果中PCT值：4.79 ng/mL，在感染早期即可鑒別診斷，為臨床醫(yī)師及時(shí)作出判斷是否應(yīng)用抗生素提供有力支持，同時(shí)也相應(yīng)避免了臨床濫用抗生素治療，還可以作為重癥患者病情評(píng)估和預(yù)后的重要指標(biāo)［4］.亞胺培南西司他丁用藥后的第一天PCT值升至9.68 ng/mL，第二天PCT值降至3.03 ng/mL，中段尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果均生長(zhǎng)奇異變形菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用頭孢他啶2 g抗感染治療，每12 h一次.嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，使用時(shí)間、劑量、藥液滴速準(zhǔn)確，以達(dá)到最佳的血藥濃度，防止病情惡化，注意觀察用藥后的反應(yīng)，防止皮疹與過(guò)敏，有無(wú)胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，如頭暈、眩暈、肌肉痙攣、精神障礙等，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)不少于40～60 min，以防發(fā)生血栓性靜脈炎.改用頭孢他啶藥后的第一天血清PCT值降至1.47 ng/mL，體溫正常，用藥后的第九天復(fù)查中段尿培養(yǎng)：＜1000 cfu/mL，血常規(guī)與尿常規(guī)均正常，血清PCT＜0.5 ng/mL，生命體征平穩(wěn).

2.4高熱護(hù)理 患者主訴畏寒，出現(xiàn)發(fā)冷時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，避免加重寒顫對(duì)機(jī)體的危害.寒顫時(shí)予以保暖，尤其是四肢等末梢部位，調(diào)節(jié)室溫，監(jiān)測(cè)體溫，寒顫后出現(xiàn)的高熱多為感染所致，高熱時(shí)適當(dāng)減少蓋被，遵醫(yī)囑予以氫化考的松200mg+生理鹽水100mL靜滴，隨時(shí)觀察病情變化，以防發(fā)生驚厥，注意脈搏及肢端循環(huán)的變化，2 h監(jiān)測(cè)體溫1次，遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈輸液來(lái)補(bǔ)充液體，防止虛脫，保持床單元整潔，病室通風(fēng)，及時(shí)擦汗予以更換衣褲及床單，增加舒適度，注意保暖，保持口腔清潔.

2.5管道護(hù)理 患者管道較多，做好管道護(hù)理是保證生命的基礎(chǔ).輸液通道護(hù)理：保持各路管道的在位通暢，實(shí)施有效的液體復(fù)蘇，避免管道移位、脫出、受壓或自行拔出.加強(qiáng)右鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理，定時(shí)換藥，注意觀察周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等癥狀，避免局部感染，選擇透氣性好的3M透明敷貼，具有粘貼力、防水性、透明性好，易于皮膚觀察的優(yōu)點(diǎn)，其框形的設(shè)計(jì)對(duì)局部組織起到了支架作用，增加了受力面積，也減輕了局部組織的壓力；尿管護(hù)理：ESWL術(shù)后小結(jié)石引流不徹底會(huì)堵塞尿路，使引流不暢而導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，從而引起大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入血，加重感染，因此要妥善固定好尿管，保持通暢，注意觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)及有無(wú)膀胱刺激征，鼓勵(lì)患者多飲水，以達(dá)到自然沖洗尿路及排出細(xì)小結(jié)石的目的.尿量是反映機(jī)體循環(huán)有效灌注的客觀量化指標(biāo)，尿量的監(jiān)測(cè)為腎功能狀況及血流灌注情況提供評(píng)價(jià)信息，便于對(duì)腎功能損傷作出及時(shí)的評(píng)判及治療.為準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量的變化，接精密尿袋，可調(diào)定時(shí)鬧鐘進(jìn)行放尿，有條件可用尿量監(jiān)測(cè)儀，使尿液劑量精確到每毫升，保持引流在位通暢.用0.02％的碘伏溶液予以會(huì)陰部擦洗2次/d，保持會(huì)陰部清潔、干燥.

2.6心理護(hù)理 尿膿毒血癥起病急、病情重，患者對(duì)疾病缺乏了解，對(duì)治療及預(yù)后過(guò)分擔(dān)憂，加之寒顫，高熱，腰部疼痛不適，易出現(xiàn)痛苦、煩躁、焦慮等情緒，家屬的驚慌又加重患者的心理負(fù)擔(dān)，護(hù)士要用親切的語(yǔ)言及嫻熟的技術(shù)取得患者及家屬的信任與配合.在進(jìn)行緊張的搶救、操作時(shí)要評(píng)估患者的心理狀態(tài)，將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療護(hù)理中，鼓勵(lì)家屬陪伴，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心.3 結(jié)語(yǔ)

尿膿毒血癥進(jìn)展迅速，因微生態(tài)失衡，菌群紊亂，可出現(xiàn)多重細(xì)菌感染，若不及時(shí)救治，甚至可出現(xiàn)二重感染，病死率極高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視.尿膿毒血癥患者在早期易出現(xiàn)血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，早期診斷，及時(shí)進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇、積極控制感染成為治療的關(guān)鍵措施.在護(hù)理中我們積極配合醫(yī)生搶救，做好早期液體復(fù)蘇的護(hù)理，合理正確使用抗菌藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，用精湛的技術(shù)及良好的心理干預(yù)消除患者與家屬的緊張、恐懼心理，使其積極配合治療，恢復(fù)健康.護(hù)理人員全面細(xì)致的觀察、分析及護(hù)理能夠有效預(yù)防疾病的進(jìn)展，防止病情惡化.

［1］高 旭，許傳亮，陳 策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(huì)（附專家點(diǎn)評(píng)）［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33-35.

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R691.4

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2095-6894（2015）12-62-03

2015-10-19；接受日期：2015-11-05

王素娟.本科，護(hù)師.研究方向：泌尿外科.Tel：0514-82781670 E-mail：2782612810@qq.com