沈瓊　易紅梅

埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器治療惡性室性心律失?；颊叩男g中配合

沈瓊易紅梅

心臟性猝死（SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一，心臟性猝死大多由惡性室性心律失常如室性心動過速、心室顫動引起［1］。埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）有電擊除顫復律、抗心動過速及抗心動過緩等多種功能，顯著降低惡性心律失常猝死的發(fā)生率［2］。埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術中，良好的溝通與配合可減輕患者的焦慮情緒，降低手術并發(fā)癥和手術意外的發(fā)生。作者對本院2010年5月至2013年2月29例惡性心律失常患者植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器，術中加強護理，尤其是誘顫的護理，效果滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者29例，男22例，女7例；年齡53～84歲，平均年齡74歲。其中有室速（室顫）發(fā)作病史14例、暈厥發(fā)作史9例。1例患者經(jīng)非同步電除顫搶救成功，2例患者經(jīng)同步電復律搶救成功。經(jīng)左心室造影及心臟超聲檢查明確擴張型心肌病病史21例，左室射血分數(shù)18%～35%。經(jīng)冠狀動脈造影明確缺血性心肌病病史8例。植入材料選用圣猶達公司產(chǎn)品24例、美敦力公司產(chǎn)品2例、百多力公司產(chǎn)品2例、波科公司1例。單腔ICD7 例、雙腔ICD22 例。所有患者實行植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器治療均獲成功。術后隨訪6～12個月，患者生活質(zhì)量改善，無一例心臟猝死發(fā)生。

1.2手術方法 患者平臥導管床，常規(guī)消毒頸部以下及臍部以上皮膚，鋪無菌巾，暴露左側(cè)鎖骨下方待植入ICD的區(qū)域。給予2%利多卡因針行局部麻醉，選左鎖骨下1.5cm處切開皮膚作囊袋，以手術醫(yī)生橫指測試樣品機判斷所需囊袋大小。做囊袋過程中如有出血情況及時予電刀止血治療。穿刺左鎖骨下靜脈，成功后送導絲至下腔靜脈，沿導絲送入除顫電極至右室近心尖部。通過DSA影像調(diào)整除顫電極的位置，連接分析儀，由電生理師測定起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)，直至各項參數(shù)滿意。囑患者深呼吸或咳嗽觀察電極有無移位，重測上述參數(shù)，縫合固定電極，植入ICD脈沖器。由麻醉師給予丙泊酚靜脈麻醉，麻醉成功后，程控儀誘發(fā)室顫，植入型ICD識別到室顫并放電1次成功除顫，縫合皮膚。如植入型ICD除顫未成功，立即啟用體外自動除顫及體外除顫。術后常規(guī)包扎傷口，攝片留取影像資料，送患者回CCU監(jiān)護室。

2　護理

2.1術前護理 （1）術前常規(guī)準備：確定患者需植入ICD前3d按醫(yī)囑停用抗凝藥，以減少創(chuàng)口出血。術前1d做碘過敏試驗與抗生素試驗。協(xié)助患者做好相關檢查。建立靜脈通路。訓練患者床上排尿、排便。術前禁食、禁飲12h，排空大小便。術前30min常規(guī)使用抗生素。（2）心理護理：醫(yī)生和護士必須在術前做好宣教和溝通，以取得患者和家屬的配合。導管室護士自手術開始起一直陪伴患者身邊給予安慰和鼓勵，可減輕患者焦慮情緒。

2.2術中護理與配合 （1）導管室環(huán)境與儀器：DSA室溫度應保持22～24℃，相對濕度55%～65%。逐一檢查各項儀器的性能、充電情況，有無良好絕緣情況，尤其是心電監(jiān)護儀與除顫儀的性能，避免儀器的電纜、導線扭曲、打結(jié)或重物擠壓?；颊呷雽Ч苁視r由手術人員接診患者，兩人認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術名稱、手術部位。（2）患者準備：協(xié)助患者平臥于導管床上，雙手自然放置床邊，用支架承托手臂，告知患者術中制動的重要性，避免導管脫出影響圖像監(jiān)視而影響手術。建立靜脈通道二路，患者右上肢置入留置針常規(guī)使用抗生素及術中用藥。左側(cè)貴要靜脈置入20號留置針預行左鎖骨下靜脈造影，以確定左鎖骨下靜脈走向，有無畸形、扭曲。連接心電監(jiān)護儀，觀察心律、心率、血壓及血氧飽和度情況。備用兩臺體外除顫儀，以備不能正常放電情況下立即行體外除顫。連接電刀備用，防止術中出血量大。連接心電圖機，調(diào)節(jié)振幅，預行腔內(nèi)心電圖檢查。持續(xù)雙鼻塞氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量。協(xié)助醫(yī)生行左側(cè)鎖骨下靜脈造影，以一次性注射器抽取30ml碘比醇造影劑在左側(cè)貴要靜脈留置針處快速靜脈推注，推注完畢3～5s后予DSA留取影像資料觀察左側(cè)鎖骨下靜脈情況，有無畸形、扭曲、閉塞，以提高手術過程中穿刺的成功率。協(xié)助醫(yī)生行常規(guī)消毒、鋪巾，準備手術所需的手術包、器械、藥品等，協(xié)助手術醫(yī)生穿手術衣，調(diào)節(jié)無影燈。本組1例患者左側(cè)鎖骨下靜脈缺如，1例患者左側(cè)鎖骨下靜脈閉塞，手術部位改至右側(cè)鎖骨下。3例患者左側(cè)鎖骨下靜脈扭曲，1例患者左側(cè)鎖骨下靜脈狹窄。以上6例患者經(jīng)預行造影后提高了穿刺成功率，均成功植入ICD。（3）觀察與記錄：對患者進行嚴密的心電、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測，防止術中因?qū)Ч艽碳ふT發(fā)惡性心律失?；蚩諝馑ㄈ?、心肌損傷、心包填塞和猝死。保證靜脈輸液通路的通暢，靜脈留置針處外接三通及連接管，以便術中麻醉及有效的用藥。發(fā)現(xiàn)病情及設備異常及時處理。必須熟悉掌握手術的操作步驟，以提供準確、預見性的護理配合。護理記錄包括心臟介入手術術前護理評估單和心臟介入手術術中護理記錄單。（4）參數(shù)檢測：成功植入除顫電極到達右室心尖部后，將ICD導線連接于體外起搏器參數(shù)測試儀，測試心室起搏閾值、感知靈敏度、心內(nèi) R 波電壓、起搏系統(tǒng)阻抗，使右心室 R 波＞5mV，起搏閾值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω［3］。有時，需要重新放置、調(diào)整電板導線位置，以獲得滿意的參數(shù)。各項參數(shù)均滿意后固定、縫合電極。植入ICD前再次測定所有參數(shù)，以保證ICD的有效性，確?；颊叩陌踩?。

2.3誘顫護理 植入ICD后即準備誘發(fā)室顫，各人員各就其位，再次檢查已備好的兩臺體外除顫儀是否處于備用、氣管插管器械、搶救藥品以及靜脈通路。連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，持續(xù)加壓面罩吸氧。麻醉師給予丙泊酚1～1.5mg/kg緩慢靜脈注射，觀察患者反應，直至患者呼之不應，睫毛反射消失。麻醉成功后，連接程控儀，使用0.6～2.0 J低能量 T 波電擊或50Hz交流電刺激的方式誘發(fā)室速/室顫［4］，誘顫成功，植入型ICD以20J充電2.6s后放電除顫，患者成功轉(zhuǎn)為竇性心率，植入型ICD除顫成功。如除顫無效者應立即啟動體外電除顫。在誘顫期間各醫(yī)護人員必須做好應急除顫搶救措施。本組1例雙腔ICD植入患者經(jīng)誘顫后出現(xiàn)心房電極脫落，立即予以重新放置心房電極，調(diào)整位置，測定起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)，獲得滿意參數(shù)。觀察患者生命體征的變化，保持呼吸道通暢，直至患者清醒。本組1例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降至83%～88%，經(jīng)加壓面罩高流量吸氧后好轉(zhuǎn)。誘顫成功后多體位透視見電極位置合適者逐層縫合皮下組織及皮膚。

2.4復蘇護理 手術后協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，予5%聚維酮碘紗布覆蓋手術切口，外覆15×9cm大小敷料保護手術切口。以1kg重量砂袋放置于手術部位，按壓囊袋，防止出血。在經(jīng)過患者本人及患者家屬同意后使用約束帶將左側(cè)肘部以上肢體予軀干部固定，防止患者左肩關節(jié)活動引起的除顫電極脫落。清潔手術部位周圍的血漬及污漬，以免引起患者緊張情緒，整理衣物。撤除各類儀器及導線，將患者抬至平車，送回CCU病房監(jiān)護。

3　討論

ICD已應用于臨床多年。隨著人們生活水平提高，對生活質(zhì)量要求提高，有越來越多的惡性心律失?；颊咴敢獠捎肐CD來保障生命。參與手術過程的導管室護士需熟練掌握手術配合流程及搶救流程，以保證手術過程順利進行。安置ICD關鍵在于術中誘顫的成功，當患者處于麻醉狀態(tài)時，應嚴密監(jiān)測其心電圖、血壓、氧飽和度，特別是高?；颊?。室顫誘發(fā)及放電是否成功，直接關系到患者的生命，故必須做好應急除顫搶救措施，護理人員必須不斷更新知識，提高自身素質(zhì)，密切配合手術，更好地護理患者，服務患者，提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理。

1沈法榮，鄭良榮，徐耕.現(xiàn)代心臟起搏治療學.上海：上?？茖W技術出版社，2004.257～269.

2任自文，朱俊，宋有城，等.第四代埋藏式心臟復律除顫器的臨床應用.中華心血管病雜志，1997，25（2），120～122.

3余健，連苗軍，鄭良榮，等.植入型復律除顫器治療惡性室性心律失常的臨床分析.心電學雜志，2007，26（3），146～147.

4郭濤，王鈺，韓明華，等.植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器應用20例體會.中華心律失常學雜志，2005，9（1），15～16.

310005 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科