陳朝紅　李雪蘋　陳艷麗　林愛(ài)玲

冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

陳朝紅李雪蘋陳艷麗林愛(ài)玲

我國(guó)患冠心病（CHD）的患者大約有200萬(wàn)，而且呈逐年上升趨勢(shì)。CHD治療最有效的手段是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的［1］。糖尿?。―M）是CHD的高危因素之一，其能引起主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大動(dòng)脈的粥樣硬化性病變，延長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)口愈合，增加術(shù)后創(chuàng)口感染幾率。2011年1月至2013年1月本院收治冠心病合并糖尿病患者78例，均擇期在體外循環(huán)下行CABG，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者78例，男47例，女31例；年齡46～78歲，平均年齡62.54歲。有冠心病史1～9年。心功能根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)［2］：Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)39例、Ⅳ級(jí)18例。選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示：?jiǎn)沃а懿∽?2例、雙支血管病變31例、＞3支血管病變35例。所有患者均合并2型糖尿病，病程1～12年，應(yīng)用藥物控制血糖52例、胰島素控制血糖26例；其中合并高血壓病29例，患者術(shù)前血糖及血壓控制良好。

1.2治療 本組患者均擇期在全身麻醉體外循環(huán)（CPB）下行CABG，移植血管為胸廓內(nèi)動(dòng)脈29支、橈動(dòng)脈11支，其余應(yīng)用大隱靜脈，搭橋根數(shù)1～4根；手術(shù)時(shí)間3.5～8.5h，平均5.6h。體外循環(huán)時(shí)間92～162min，平均101.1min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間53～122min，平均93min。術(shù)后氣管插管＜24h拔除53例、24～48h拔除16例、＞48h拔除9例。72例術(shù)后當(dāng)天胸管引流量282～974ml。術(shù)后當(dāng)天測(cè)血糖7.9～23.6mml/L，當(dāng)血糖＞11.0mmol/L時(shí)使用胰島素24U+0.9%氯化鈉注射液50ml持續(xù)靜脈微泵注射控制血糖，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。

1.3結(jié)果 本組患者術(shù)后出血6例，其中4例經(jīng)魚精蛋白中和肝素后胸液量減少；2例經(jīng)補(bǔ)充血容量、二次開(kāi)胸探查止血治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后下肢創(chuàng)口感染9例，其中7例經(jīng)創(chuàng)口換藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素后感染控制，另外2例下肢創(chuàng)口未愈，轉(zhuǎn)燒傷科行清創(chuàng)植皮術(shù)后順利出院。肺部感染5例，經(jīng)抗生素治療后控制良好。肺部損傷11例，通過(guò)治療和護(hù)理患者順利脫機(jī)。急性腎功能衰竭10例，予白蛋白針和呋塞米針替代治療后好轉(zhuǎn)。急性精神障礙13例，通過(guò)給予鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物治療后恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪1～2年，除2例患者出院后出現(xiàn)下肢創(chuàng)口感染，于出院后2～3周再次入院，其余患者均未再發(fā)生創(chuàng)口感染、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2　并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.1出血 由于患者術(shù)前多使用阿司匹林、波立維、低分子肝素鈉針等抗凝藥物、術(shù)中大量使用肝素液及未徹底的止血易引起術(shù)后出血。因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察和記錄心包、縱隔和胸腔引流管的引流量、顏色、性狀。胸腔手術(shù)后從胸腔引流管引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml/h，提示有內(nèi)出血［3］；術(shù)后當(dāng)天要擠壓和記錄引流管1次/15min，＞24h可30～60min擠壓和記錄引流管1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血和有效預(yù)防術(shù)后引流管堵塞、扭曲。早期過(guò)高的血壓易引起血管吻合口出血、誘發(fā)或加重左心力衰竭。血壓過(guò)低，可影響心、腦、腎等重要器官的灌流，因此術(shù)后將血壓維持在100～120/60～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。為確保血壓在預(yù)控范圍內(nèi)和保持冠狀動(dòng)脈灌注，防止冠脈痙攣，術(shù)后遵醫(yī)囑予硝酸甘油針微泵維持。術(shù)后滲出較多，輸入單采血小板和白蛋白針。

2.2肺部損傷 肺部損傷可能是多種損傷因素綜合作用的結(jié)果。這些因素包括非體外循環(huán)（CPB）的因素：全麻、手術(shù)本身的創(chuàng)傷、胸膜裂開(kāi)；CPB相關(guān)因素：血液成分與CPB管道非生理性的人工界面的接觸、肝素及魚精蛋白的使用、低溫、心肺缺血-再灌注、肺通氣停止［4］。體外循環(huán)下CABG術(shù)后肺部損傷主要表現(xiàn)為：肺不張、肺水腫、肺通氣量降低、急性肺損傷。對(duì)于此類患者需適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，4～6h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)解呼吸機(jī)各參數(shù)。遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、烏司他丁以減輕體外循環(huán)引起的肺損傷；積極使用強(qiáng)效、廣譜抗生素，預(yù)防和控制肺部感染。另外術(shù)前應(yīng)積極禁煙，控制呼吸道炎癥。對(duì)于肺水腫嚴(yán)重者，可應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥，控制輸液量、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左房血流動(dòng)力學(xué)變化。拔出氣管插管后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入3次/d，作好胸部物理治療。

2.3感染 糖尿病患者在整個(gè)圍術(shù)期均處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較無(wú)糖尿病患者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多［5］。術(shù)后感染成為冠心病合并糖尿病患者行CABG的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因此如何控制和調(diào)節(jié)好圍術(shù)期血糖成為治療和護(hù)理的重點(diǎn)之一。患者入院后即遵醫(yī)囑測(cè)三餐前后指尖血糖，將空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/ L，餐后血糖控制在6.7～8.3 mmol/L。術(shù)后患者返回心臟監(jiān)護(hù)室后立即抽取靜脈血檢測(cè)血糖。如血糖＞11.0mmol/L，使用胰島素24U+0.9%氯化鈉注射液50ml持續(xù)靜脈微泵注射，用量一般在0～15ml/h，測(cè)指尖血糖1次/1～2h，根據(jù)測(cè)得的血糖值調(diào)節(jié)胰島素微泵用量；拔除氣管插管患者進(jìn)食后，監(jiān)測(cè)指尖血糖1次/4h。本組患者術(shù)后第五天血糖漸穩(wěn)定，于術(shù)后2～6d停用胰島素微泵注射，改為皮下注射胰島素或口服降糖藥，監(jiān)測(cè)三餐前后血糖。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)肛溫變化，注意觀察痰液量、色、性狀；嚴(yán)格無(wú)菌操作，患肢用5%聚維酮碘溶液消毒2次/d，為減輕患側(cè)肢端水腫和促進(jìn)靜脈回流可用軟枕抬高患肢20° ～30°，避免長(zhǎng)時(shí)間站立和行走，禁忌翹腿或盤腿以免創(chuàng)口裂開(kāi)。

2.4急性腎功能衰竭 體外循環(huán)下心臟手術(shù)中有眾多因素可導(dǎo)致術(shù)后腎臟功能的損害，急性腎功能衰竭（ARF）是CPB心臟直視手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差。文獻(xiàn)報(bào)道CPB后ARF發(fā)生率高達(dá)2%～5%，病死率為20%～60%［6］。因此，術(shù)前要盡早發(fā)現(xiàn)具有發(fā)生AFR傾向的患者，避免使用腎毒性藥物，糾正腎功能不全。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，注意觀察尿量變化，定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、尿比重的變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物和利尿劑。根據(jù)血壓和尿量的變化調(diào)節(jié)血管活性藥物，正確使用微泵，禁忌按壓快進(jìn)按鈕，提倡“泵泵對(duì)換”，避免血壓忽高忽低。對(duì)于因血容量不足而引起的尿量減少，應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體入量，遵醫(yī)囑予白蛋白針和呋塞米針替代治療。

2.5神經(jīng)系統(tǒng)損傷 患者動(dòng)脈血管粥樣硬化使CABG手術(shù)過(guò)程中腦血管微血栓形成危險(xiǎn)性增加。CABG時(shí)低灌注時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者缺血損傷危險(xiǎn)上升，尤其是老年患者和并發(fā)糖尿病等疾病者［7］。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)心理功能測(cè)試異常，認(rèn)知功能缺陷，甚至昏迷、腦卒中，部分患者可出現(xiàn)短暫的肢體功能障礙。為保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前應(yīng)合理飲食，控制血糖、血壓水平正常，改善心腎功能。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、雙側(cè)瞳孔大小及對(duì)光反射情況；記錄清醒時(shí)間；正確評(píng)定四肢肌力，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，盡最大可能采取積極治療措施。

3　討論

CABG是外科治療冠心病的有效手段，其延長(zhǎng)患者的生命，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。由于CABG涉及體外循環(huán)、低溫麻醉、腦保護(hù)等一系列問(wèn)題，其術(shù)后并發(fā)癥較其他手術(shù)突出，病死率高。術(shù)后患者易出現(xiàn)創(chuàng)口感染、手術(shù)切口愈合不佳、神經(jīng)系統(tǒng)損害等各種并發(fā)癥。但是通過(guò)術(shù)后嚴(yán)密的心臟監(jiān)護(hù)，對(duì)高危因素進(jìn)行分析和評(píng)估，采取積極有效的預(yù)防措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥，大多數(shù)并發(fā)癥是可以及時(shí)控制和治療的，從而有效提高手術(shù)成功率，延長(zhǎng)患者壽命。

1吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2283.

2葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.163.

3陳孝平，汪建平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.2104.

4董培青，楊璟，劉鋒等.體外循環(huán)損傷與保護(hù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.5.

5陳孝平，汪建平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：101.

6董培青，楊璟，劉鋒等.體外循環(huán)損傷與保護(hù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：6.

7錢潔，車琳，申遠(yuǎn)，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與認(rèn)知功能變化.上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：56.

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科