楊焯　施小飛　王萍　周亞萍

宮腔填塞紗條在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的療效觀察

楊焯施小飛王萍周亞萍

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血時(shí)行宮腔紗條填塞術(shù)的療效。方法 回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)中出血35例患者的臨床資料。結(jié)果 35例除2例（5.71%）失敗，其中1例改開(kāi)腹行子宮B-Lynch縫合加子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血，另1例行子宮次全切除術(shù)外，其余 33例均成功，24h后均順利取出填塞紗條而未再繼續(xù)出血，隨訪42d未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，子宮復(fù)舊良好，腹部切口無(wú)感染，有效率94.29%。結(jié)論 宮腔填塞紗條在治療剖宮產(chǎn)中出血的作用迅速、安全有效。

宮腔紗條填塞術(shù) 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）是指胎兒娩出后＜24h失血量＞500ml或剖宮產(chǎn)術(shù)中＞1000ml。發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～11%。產(chǎn)后出血可分為胎兒娩出后至產(chǎn)后2h及產(chǎn)后2～24h兩個(gè)時(shí)期，多數(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生在胎兒娩出后＜2h［1］。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位［2］。作者應(yīng)用宮腔填塞紗條治療剖宮產(chǎn)后出血35例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年1月至2013年12月本院分娩產(chǎn)婦24345例，其中自然分娩12659例、剖宮產(chǎn)11686例。剖宮產(chǎn)原因分別是：頭盆不對(duì)稱2331例（19.95%）、胎兒窘迫2203例（18.85%）、瘢痕子宮1664例（14.24%）、羊水過(guò)少1093例（9.35%）、胎位不正912例（7.80%）、前置胎盤(pán)784例（6.71%）、重度子癇前期663例（5.67%）、巨大兒578例（4.95%）、雙胎及珍貴兒414例（3.54%）、其他原因剖宮產(chǎn)528例（4.52%）、膽汁瘀積癥271例（2.32%）、胎盤(pán)早剝245例（2.10%）。其中在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血共104例，經(jīng)藥物及手法按摩治療無(wú)效后實(shí)施宮腔紗條填塞35例（33.65%）。產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（26.02±3.08）歲。孕周（32～43）周，平均（37.12±1.52）周。產(chǎn)后出血量1000～2000ml 14例、2000～3000ml 13例、3000～3500ml 6例、≥3500ml 2例。剖宮產(chǎn)指征：前置胎盤(pán)9例、 胎兒窘迫8例、重度子癇前期5例、頭盆不對(duì)稱5例、瘢痕子宮3例、雙胎3例、膽汁瘀積癥1例、巨大兒1例。填塞指征［4］：（1）剖宮產(chǎn)后因子宮收縮乏力所致出血用按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑無(wú)效。（2）休克指數(shù)（脈率/收縮壓）≥1.5，即失血量30%～50%（1500～2500ml）。（3）綜合治療（藥物、輸血、輸液、壓迫等）出血癥狀無(wú)緩解。（4）子宮切口縫合后宮腔積血陰道有持續(xù)性出血。

1.2方法 （1）采用特制長(zhǎng)2m，寬7～8cm的4～6層無(wú)菌脫脂紗布條，醫(yī)院供應(yīng)室消毒后密封袋包裝，注明有效期備用。（2）術(shù)者左手固定子宮底部，右手或用卵圓鉗夾住紗布條一端，經(jīng)子宮切口，沿子宮腔底部自左向右，來(lái)回折疊填塞宮腔，將最尾端沿宮頸放入陰道內(nèi)少許，其后填滿子宮下段，然后縫合子宮切口。（3）若系子宮下段出血，也應(yīng)先填塞宮腔，然后再用足夠的紗條填充子宮下段。紗條需為完整的一根或中間打結(jié)以便于完整取出?？p合子宮切口時(shí)注意勿將紗條縫入以防取出困難。

1.3術(shù)后處理 （1）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征和液體出入量，觀測(cè)宮底高度和陰道出血情況，必要時(shí)行床邊超聲檢查排除有無(wú)宮腔積血。（2）術(shù)后常規(guī)縮宮素維持12h左右，警惕感染，預(yù)防性使用廣譜抗生素72h。（3）＜24h取出紗條，術(shù)前先用縮宮劑并做好輸血準(zhǔn)備。（4）取出宮腔紗條后密切觀察陰道出血和子宮收縮情況。

1.4療效評(píng)估 有效：術(shù)中宮腔填塞紗條后陰道無(wú)活動(dòng)性出血，取出填塞紗條＞2h B超檢查無(wú)明顯宮腔積血；24h取出填塞紗條后陰道無(wú)活動(dòng)性出血。無(wú)效：術(shù)中宮腔填塞紗條后陰道仍有活動(dòng)性出血，且出血量多，需加行子宮動(dòng)靜脈栓塞甚至子宮切除等其他方式止血。產(chǎn)后隨訪42d，記錄有無(wú)異常癥狀與體征。

2　結(jié)果

35例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血的原因中，子宮收縮乏力26例、前置胎盤(pán)9例，其中5例同時(shí)合并有子宮收縮乏力，1例合并胎盤(pán)植入；子宮紗條填塞后24h取出填塞紗條無(wú)活動(dòng)性出血33例，成功率94.29%，2例（5.71%）＜2h陰道仍有活動(dòng)性出血＞600ml，經(jīng)輸血、輸液、抗休克等綜合治療后休克指數(shù)（脈率/收縮壓）仍≥1.5，1例再次行開(kāi)腹子宮B-Lynch縫合加子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，另1例行子宮次全切除術(shù)。成功的33例術(shù)后＜5d體溫正常，切口甲級(jí)愈合出院，產(chǎn)后隨訪42d未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，子宮復(fù)舊良好，惡露正常，腹部切口無(wú)感染。

3　討論

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的處理 剖宮產(chǎn)后出血可導(dǎo)致失血性休克、產(chǎn)褥感染、腎功能衰竭及繼發(fā)垂體前葉功能減退等危及產(chǎn)婦生命。傳統(tǒng)方法除使用縮宮劑外加手法按摩子宮，無(wú)效者行子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，最后被迫切除子宮［3］。對(duì)于育齡婦女無(wú)論從器官的完整性、從心理上和生理上保留子宮均十分重要。在發(fā)生出血時(shí)立即使用縮宮劑加手法按摩子宮促使子宮收縮，同時(shí)針對(duì)原因、迅速采取止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克等措施，紗條填塞不失為一種快速止血的有效方法。

3.2宮腔紗條填塞注意事項(xiàng) 剖宮產(chǎn)后出血的處理原則應(yīng)為針對(duì)原因、迅速止血，在補(bǔ)充血容量糾正休克的同時(shí)宮腔紗條填塞，是治療子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血的一種有效方法，尤其適用于基層醫(yī)院，具有易掌握、成本低、備用方便等優(yōu)點(diǎn)。由于胎盤(pán)娩出后子宮容積比較大，可以容納較多的填塞物，也可以容納較多的積血，應(yīng)用左手托住宮底，快速將紗條填塞到宮底部和宮腔內(nèi)，必須將宮腔填塞充分，填塞的紗條需為完整的一根或中間打結(jié)以便于完整取出，且必須做好記錄以利取出時(shí)核對(duì)?？p合子宮切口時(shí)注意勿將紗條縫入以防取出困難。所填入紗條應(yīng)＜24～48h取出，期間必須給予有效抗生素預(yù)防感染［4，5］。取出填塞紗條前應(yīng)該先用縮宮劑，取出時(shí)動(dòng)作輕柔，逐漸抽出，若在抽出時(shí)有明顯出血時(shí)應(yīng)立即停止抽出，根據(jù)情況酌情處理，最好有超聲監(jiān)護(hù)觀察紗布取出后是否有宮腔積血出現(xiàn)。因此在產(chǎn)科手術(shù)室應(yīng)備足量的宮腔填塞紗條，消毒密封經(jīng)常檢查登記。

3.4產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血重在預(yù)防，首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，尤其是降低首次剖宮產(chǎn)率。近年來(lái)因瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)指征有逐年上升趨勢(shì)，另外以前置胎盤(pán)為指征的剖宮產(chǎn)比例也呈上升趨勢(shì)。本院近5年以前置胎盤(pán)為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的比例占6.71%。前置胎盤(pán)不僅有產(chǎn)前出血可能而且影響胎位，絕大部分需要剖宮產(chǎn)終止妊娠；且剖宮產(chǎn)時(shí)出血較多，如合并子宮收縮乏力時(shí)常難以止血。因此要加強(qiáng)婦女保健，做好計(jì)劃生育宣教，減少人工流產(chǎn)和降低宮腔操作引起的子宮損傷；推行無(wú)痛分娩，減少分娩疼痛，杜絕無(wú)醫(yī)學(xué)指證的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)；加強(qiáng)圍生期保健和營(yíng)養(yǎng)管理以減少巨大兒的發(fā)生；積極糾正孕期胎位異常，提高雙胎妊娠陰道分娩率；鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)；嚴(yán)密觀察及正確處理產(chǎn)程；早期準(zhǔn)確識(shí)別產(chǎn)后出血原因，采取積極手段，避免延誤病情。

1張為遠(yuǎn).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.651～654.

2Leduc D，Senikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour：prevention and treatment of postpartum haemorrhage.J ObstetGynaecol Can，2009，31（10）：980～993.

3楊慧霞.重視產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：481～483.

4Mercier FJ，Van de Velde M.Major obstetric hemorrhage.Anesthesiol Clin，2008 Mar，26（1）：53～66.

5趙曉敏，王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的作用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：106～108.

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