陳曦，李莉

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110001）

·短篇論著·

肺動脈栓塞外科治療的手術(shù)配合

Intraoperative Nursing Cooperation in SurgicalTreatmentofPulmonary Embolism

陳曦，李莉

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110001）

總結(jié)21例正中切口深低溫停循環(huán)肺動脈切開取栓術(shù)的手術(shù)護理配合。結(jié)果顯示，完善的術(shù)前準備和熟練的術(shù)中護理配合能夠使患者術(shù)后獲得滿意的治療效果。

肺動脈栓塞；外科治療；手術(shù)配合

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［1］。根據(jù)病程可分為急性、亞急性和慢性PE。根據(jù)其栓子來源不同可以分為肺動脈血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞、腫瘤栓塞等，其中，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是PE中最常見的類型。PE導致的急性大面積肺梗塞發(fā)病1 h的死亡率為11%，2 h內(nèi)死亡率為43%～80%，6 h內(nèi)死亡率高達85%。溶栓治療患者出現(xiàn)肺動脈高壓、大出血、再次栓塞的概率高于肺動脈取栓的患者。慢性肺動脈栓塞的預后不良，內(nèi)科治療無效，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是有效的治療方法［2］。本研究總結(jié)了2012年1月至2014年10月于我院接受外科手術(shù)治療的重癥PE患者術(shù)中護理配合的經(jīng)驗，將術(shù)中護理配合要點總結(jié)如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2014年10月就診于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院并接受外科手術(shù)（肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/取栓術(shù)）治療的中央型肺動脈栓塞病例21例，其中，急性8例，慢性13例；血栓性肺動脈栓塞17例，腫瘤源性栓塞4例；低危險組5例，中危險組13例，高危險組3例；術(shù)前接受抗凝治療16例；術(shù)前合并右心功能不全5例，為重度肺高壓，其余16例為中度肺高壓；術(shù)前行下腔靜脈濾器植入術(shù)的患者6例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均采取正中開胸，深低溫停循環(huán)技術(shù)切開肺動脈急性取栓或內(nèi)膜剝脫術(shù)。經(jīng)升主動脈-上腔靜脈窗切開右肺動脈取出新鮮或松脆血栓，再經(jīng)上腔靜脈右側(cè)切開右肺動脈，向其段或亞段分支剝脫機化血栓性內(nèi)膜；再經(jīng)主肺動脈至左肺動脈切口取出左肺動脈內(nèi)血栓并進行血栓內(nèi)膜剝脫。深低溫停循環(huán)取栓術(shù)中，采用近紅外光譜（near-infrared reflectance spectroscopy，NIRS）腦組織氧濃度監(jiān)測儀行腦氧飽和度的監(jiān)測，維持雙側(cè)腦氧飽和度≥50%，同時觀察其變化趨勢，若出現(xiàn)腦氧飽和度降低幅度明顯增大或數(shù)值≤50%，恢復循環(huán)，待指標恢復后再進行操作，整個深低溫過程中頭頸部冰帽降溫處理。靈活應(yīng)用取栓器械，剝離、吸引、沖洗相結(jié)合，必要時應(yīng)用膽道鏡輔助。5例患者因術(shù)后肺出血，引流增多，肺氧合不滿意，行體外膜肺氧合輔助。7例急性患者術(shù)中行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后21 d再取出。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

術(shù)前2 h將百級層流潔凈手術(shù)間的空調(diào)系統(tǒng)開放至手術(shù)結(jié)束，調(diào)節(jié)室溫至22～25℃，濕度50%～60%?？刂茀⒂^人員數(shù)，減少感染風險。備常規(guī)心臟手術(shù)器械、敷料包、胸骨鋼絲、電鋸、電刀、骨蠟、無損傷縫線、血管內(nèi)膜剝離專用器械、顯微器械、微創(chuàng)器械（各種型號的細頭吸引器）、5-0 prolene縫線、6-0 prolene縫線、無損傷滌綸線、4-0 prolene縫線、下腔靜脈濾器、術(shù)中血流量監(jiān)測儀。對于術(shù)前決定同期置放下腔靜脈濾器的患者，手術(shù)在雜交手術(shù)室中進行，應(yīng)準備好C型臂、鉛衣等設(shè)備，并注意射線防護。根據(jù)術(shù)中需要，準備膽道鏡。準備輸液加溫器、冰帽、輸液泵及一次性耗材，并配備2部吸引器；慢性病程患者手術(shù)時間長，易發(fā)生壓瘡，故手術(shù)床自下而上依次鋪放海綿墊、循環(huán)水溫毯、硅膠墊、油布單及純棉手術(shù)布單，以避免患者肢體受壓。本組有2例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)骶尾部壓紅，給予局部按摩和涂抹液體敷料后好轉(zhuǎn)，提示此類手術(shù)患者需加強骶尾部壓瘡防護，在上述措施基礎(chǔ)上給予患者骶尾部加用水膠體敷料，沒有患者發(fā)生骶尾部皮膚壓紅。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士的護理工作：根據(jù)患者體重指數(shù)準備血管活性藥物、肝素等常規(guī)心臟手術(shù)用藥，特殊情況備好前列腺素、米力農(nóng)和吸入一氧化氮裝置，降低肺動脈阻力。協(xié)助外科醫(yī)生將取出的栓子按照左右和肺動脈分級擺放完好，根據(jù)要求送術(shù)中、術(shù)后病理檢查。準備3個吸引器，分別用于自體血回收、外周液體回收和術(shù)中氣道分泌物的吸引。深低溫停循環(huán)時，注意冰帽的應(yīng)用以保護腦組織，采用合適物理隔離，保護頭部裸露皮膚的同時，將腦氧飽和度監(jiān)測電極片安放部位皮膚露出，擦凈皮膚分泌的油脂，妥善安放腦氧探頭。

對于預期手術(shù)時間長、失血多、可能應(yīng)用ECMO的病例，在和體外循環(huán)灌注師和麻醉師協(xié)調(diào)后，提前申領(lǐng)血制品備用。注意術(shù)中尿量的監(jiān)測，有尿量和尿色變化時通知術(shù)者和麻醉醫(yī)生。注意記錄體外循環(huán)和停循環(huán)時間及腦氧飽和度的變化。

2.2.2 器械護士的術(shù)中配合：在建立體外循環(huán)全流量全身降溫及心臟停跳后，準備生理鹽水冰屑覆蓋心臟表面保護心肌，若手術(shù)時間長則需重復準備。在停循環(huán)、術(shù)者分離好左右肺動脈后，傳遞尖刀或冠脈超銳刀切開右肺動脈，開始右肺動脈取栓，開放二氧化碳彌漫術(shù)野防止氣栓形成。密切關(guān)注術(shù)野，根據(jù)術(shù)中需要提供不同器械，常用的有神經(jīng)剝離子、細長彎頭吸引器、鼻科病理鉗、必要時備膽道鏡，對于局部粘連嚴重者，可準備小碘伏棉球，靈活擦出殘留血管腔內(nèi)的增厚內(nèi)膜和血栓。

每側(cè)取栓完畢后，用大量生理鹽水沖洗，洗凈殘留細小栓子。對于取出的栓子分部位妥善保存。取栓完畢后用6-0血管縫合線關(guān)閉切口。對于術(shù)中肺血管引流多不能脫離體外循環(huán)的患者需要應(yīng)用ECMO，準備好1 cm人工血管和血管縫合線及股動脈剖開器械和股靜脈插管。

3 討論

肺動脈栓塞的外科治療適用于急慢性肺動脈栓塞，多數(shù)為肺動脈栓塞危險分級中度以上患者，手術(shù)風險極高，圍術(shù)期的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率很高。手術(shù)護理配合是整個治療過程中重要的一環(huán)，除了完成手術(shù)室護理工作中的常規(guī)工作內(nèi)容外，和其他中心經(jīng)驗比較還有一些特殊之處［3］：（1）手術(shù)特殊器械的準備和靈活應(yīng)用，包括非常規(guī)心臟外科手術(shù)器械，如微創(chuàng)手術(shù)器械、顯微器械、膽道鏡、腦科和耳鼻喉小頭卵圓鉗；（2）手術(shù)危險之處在于為了避免術(shù)中肺部血管返血，手術(shù)采用深低溫停循環(huán)技術(shù)，通常不另尋插管進行腦灌注，因此避免術(shù)中腦損傷和肺部損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，護理上應(yīng)注意腦氧飽和度監(jiān)測設(shè)備的準備和冰帽的準備［4］，以及提醒術(shù)者腦氧監(jiān)測數(shù)值的變化；（3）巡回護士對麻醉師的配合包括：肺部引流吸引的準備，特殊藥品（前列地爾、米力農(nóng)）的準備，必要時吸入一氧化氮的準備；（4）對于雜交手術(shù)室進行的手術(shù)（同期行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)），要熟悉介入手術(shù)室的設(shè)備應(yīng)用，并注意射線隔離防護；（5）本組患者中，有5例術(shù)后應(yīng)用ECMO輔助循環(huán)，主要原因是肺出血，肺部引流增多導致急性肺損傷而氧合不良停機困難，所以手術(shù)室護理人員應(yīng)熟練掌握ECMO設(shè)備的應(yīng)用和手術(shù)配合，準備好相關(guān)器械和耗材。

綜上所述，熟練手術(shù)室護理配合是完成肺動脈栓塞外科治療的重要環(huán)節(jié)，對于重癥肺動脈栓塞患者的有效救治必不可少。

［1］Stavros V，Adam T.2014 ESC guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism［J］.Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3069.

［2］Thomas M，Piotr S.Catheter-based therapies for massive pulmonary embolism［J］.Prog Cardiovasc Dis，2010，52（5）：429-437.

［3］許斌，金克非.85例體外循環(huán)下外科手術(shù)治療肺動脈栓塞患者的護理配合［J］.護理學報，2012，19（6B）：44-45.

［4］Ghosh A，Elwell C，Smith M.Review article：cerebral near-infrared spectroscopy in adults：a work in progress［J］.Anesth Analg，2012，115（6）：1373-1383.

（編輯 王又冬）

R473.6

A

0258-4646（2015）07-0668-02

陳曦（1983-），女，護師，本科. E-mail：59980160@qq.com

2015-04-13

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