趙茜，張華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，沈陽 110001）

·短篇論著·

循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)及抑郁情緒改善中的研究

Study of Evidence-based Nursing in Rheumatoid Arthritis Patientsfor Hand Function Rehabilitation and Depression Improvement

趙茜，張華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，沈陽 110001）

通過循證研究設(shè)立類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的循證護(hù)理模式，探討循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者手部功能恢復(fù)中的可行性及價值。采用循證護(hù)理方式建立循證護(hù)理模式，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)和抑郁控制方面安全、有效。

循證護(hù)理；類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有慢性病程、致殘率高及患者抑郁傾向等特點?；颊哂捎诎l(fā)作期的關(guān)節(jié)腫痛可能導(dǎo)致其生活自理能力受限，長期反復(fù)的發(fā)作使患者悲觀絕望，情緒低落，甚至誘發(fā)抑郁癥［1］。循證護(hù)理要求護(hù)理人員從目前的經(jīng)驗及機(jī)械性護(hù)理模式中脫離，摒棄以往依據(jù)經(jīng)驗、教材及規(guī)定出發(fā)進(jìn)行護(hù)理實踐活動的行為［2］。循證護(hù)理是從患者實際出發(fā)，依據(jù)護(hù)理科研成果，進(jìn)行檢索、篩選及論證之后制定切實適合患者的最優(yōu)護(hù)理方案，對護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行循證護(hù)理實施。本研究對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)及抑郁情緒進(jìn)行觀察，探討循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)中應(yīng)用的可行性及意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年2月至2014年11月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科住院治療的類風(fēng)濕患者為研究對象，采用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為對照組及循證護(hù)理組，每組74例，其中男63例，女85例，年齡（63.7±21.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以美國風(fēng)濕病學(xué)會2010年修訂的類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定診斷；患者對于護(hù)理方式選擇知情同意，無倫理學(xué)爭議；無嚴(yán)重心、腦、肺等重要器官功能不全；非腫瘤及血液病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)系統(tǒng)及精神系統(tǒng)等疾病，不能配合完成護(hù)理任務(wù)的患者予以除外；手部伴有原發(fā)性疾病患者予以除外。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo)：采用前瞻性病例對照研究，患者入院后依照美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷及分期。采用手功能障礙評分表（signals of functional impairment，SOFI）［3］對手功能進(jìn)行評分：8分為最差，0分為最好。對晨僵時間進(jìn)行記錄。疼痛分級采用WHO疼痛分級［4］標(biāo)準(zhǔn)：0級，無疼痛或稍感不適；Ⅰ級，輕微可忍受疼痛；Ⅱ級，可忍受的明顯的疼痛；Ⅲ級，劇烈的疼痛，不能忍受，有喊叫。抑郁癥狀評分采用自評抑郁量表（self-rating depression scale，SDS）［5］：總分低于50分為正常，50～60分為輕度，61～70為重度，高于70分為重度。護(hù)理干預(yù)2周后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的采集。

1.2.2 設(shè)立循證護(hù)理問題：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要特征是發(fā)生在關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，為持續(xù)性，患者對關(guān)節(jié)活動帶來的疼痛而產(chǎn)生恐懼，控制疼痛之后活動能力會出現(xiàn)不同程度喪失。通過對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帶來的潛在危險因素進(jìn)行觀察分析，提出循證護(hù)理的關(guān)鍵問題為以手部關(guān)節(jié)炎性損傷為基礎(chǔ)的疼痛及活動能力喪失，并可能帶來心理抑郁。

1.2.3 針對性循證支持的探尋：查閱文獻(xiàn)、期刊、教科書及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，檢索相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)，進(jìn)行資料的可行性分析及評價，將獲得的循證證據(jù)與護(hù)理經(jīng)驗及患者實際病情相結(jié)合，對查閱的護(hù)理證據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、篩選、綜合，組織有醫(yī)生參與的護(hù)理人員評價資料，制定可行的護(hù)理方案及護(hù)理計劃，形成表格及書面擬行循證護(hù)理規(guī)范。對相關(guān)循證護(hù)理小組的護(hù)士進(jìn)行人員固定，統(tǒng)一護(hù)理實施標(biāo)準(zhǔn)，考核通過后進(jìn)行循證實踐。

1.2.4 循證護(hù)理組的護(hù)理實施：（1）功能鍛煉：對循證護(hù)理組的患者確診后即進(jìn)行三步手關(guān)節(jié)鍛煉法。第一步：交替按摩手部各個關(guān)節(jié)及周圍組織，每個關(guān)節(jié)5 min。第二步：手關(guān)節(jié)握伸運(yùn)動，以最大力量自遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)至近段關(guān)節(jié)順序?qū)⑷站o，保持1 min后進(jìn)行最大程度伸展，保持1 min，重復(fù)進(jìn)行20次。第三步：進(jìn)行腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以順時針及逆時針方式慢速旋轉(zhuǎn)，共60次。每天晨起、午飯及睡前各進(jìn)行一次。（2）心理護(hù)理：對患者心理狀態(tài)及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎認(rèn)知程度進(jìn)行初步溝通了解，尤其對患者手部晨僵、疼痛及運(yùn)動的心理耐受性進(jìn)行評估。對患者進(jìn)行疾病教育，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因、病理、癥狀、預(yù)后、治療方案、藥物治療的依從性及延伸護(hù)理。以俱樂部形式進(jìn)行功能鍛煉及健康教育，進(jìn)行SDS評分。

1.2.5 對照組的護(hù)理實施：對照組依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑單純進(jìn)行藥物治療及傳統(tǒng)護(hù)理方式，患者自行進(jìn)行不規(guī)律手部運(yùn)動，進(jìn)行常規(guī)入院宣教。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前一般臨床資料分析

循證護(hù)理組及對照組在患者年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)功能分級、SOFI評分、疼痛分級、SDS評分、晨僵時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可進(jìn)行病例對照研究，見表1。

表1 148例患者一般臨床資料

2.2 循證護(hù)理實施后相關(guān)指標(biāo)對比

循證護(hù)理組SOFI和SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），晨僵時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；循證護(hù)理組關(guān)節(jié)疼痛分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對手部小關(guān)節(jié)的破壞是最常見的導(dǎo)致患者喪失手部功能的不良愈后，炎癥累及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶，甚至周圍組織。由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性病程，反復(fù)的腫脹及疼痛發(fā)作，患者對關(guān)節(jié)的運(yùn)動恐懼感日益深化，患者心理負(fù)擔(dān)的加重會導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生，進(jìn)而可能會進(jìn)展為抑郁狀態(tài)［6］。循證護(hù)理通過對有價值并且可信的科研成果建立依據(jù)，然后設(shè)定擬解決的問題，進(jìn)行實證收集，在實證運(yùn)用的過程中將最切實可行的護(hù)理科研依據(jù)、個人護(hù)理技能及患者的病情、價值觀及訴求3個基本調(diào)節(jié)相結(jié)合，制定完整、切實及安全的循證護(hù)理方案。循證護(hù)理模式對改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對患者生理及心理問題、醫(yī)療及社會問題起到積極推進(jìn)作用，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多因素造成多個后果的疾病，對其進(jìn)行積極治療，減輕其危害。

表2 護(hù)理干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的對比

本研究中，經(jīng)過循證護(hù)理證據(jù)收集、評估、方案制定、護(hù)理人員培訓(xùn)等過程，采取了三步法手部功能鍛煉及心理護(hù)理相結(jié)合的循證護(hù)理實施模式。研究顯示，經(jīng)過循證護(hù)理三步法手功能鍛煉，患者手部功能障礙評分降低，手部功能明顯改善。由于手部屈伸動作可能帶來疼痛，需護(hù)士進(jìn)行循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，同時進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除患者由于疼痛帶來的心理恐懼感，以及生活自理能力下降誘發(fā)的抑郁情緒。護(hù)理人員需對患者手部功能鍛煉進(jìn)行時長及頻率的督導(dǎo)，使其在院期間即形成習(xí)慣性鍛煉，從而在延伸護(hù)理階段才能達(dá)到最佳的護(hù)理效果。三步法手部鍛煉同時可使手部晨僵時間縮短，進(jìn)一步證明了強(qiáng)化手部鍛煉的重要意義。手部鍛煉實施后手部關(guān)節(jié)的疼痛程度循證護(hù)理組Ⅱ級疼痛降為Ⅰ級疼痛較多，疼痛級別的降低會增強(qiáng)患者對延續(xù)性鍛煉的信心，并降低抑郁傾向的發(fā)生率。

本研究顯示，經(jīng)循證護(hù)理實施后患者SDS評分降低，提示患者發(fā)生抑郁狀態(tài)傾向降低。抑郁狀態(tài)表現(xiàn)為患者情緒低落、興趣減低、悲觀、睡眠差等癥狀，進(jìn)展為抑郁癥者可有自殺傾向。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時由于慢性疼痛給患者帶來的不愉快感及消極感是抑郁情緒產(chǎn)生的基礎(chǔ)，隨之而來的關(guān)節(jié)功能喪失導(dǎo)致的生活自理能力下降會加重抑郁情緒。本研究循證護(hù)理中強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理的重要性，護(hù)理人員要重視對患者情緒的觀察，尤其對中重度疼痛患者的心理及情緒變化更應(yīng)密切注意，及時進(jìn)行心理護(hù)理。并讓患者逐漸接受手部功能鍛煉，讓患者了解到進(jìn)行手部功能鍛煉是可以緩解疼痛和改善功能的，不會帶來更劇烈的疼痛及功能損壞，大部分患者在2周后可自行進(jìn)行功能鍛煉，無需護(hù)理人員督導(dǎo)。采取俱樂部的形式進(jìn)行延伸護(hù)理，患者及患者之間的溝通對循證護(hù)理實踐的開展會創(chuàng)造有利的條件。融洽的俱樂部氣氛會在患者之間形成一種社區(qū)形式的小群體，護(hù)理人員在俱樂部中定期進(jìn)行講座，在俱樂部內(nèi)起到媒介及咨詢師的作用，俱樂部形式的輔助治療模式在緩解患者心理壓力、降低患者抑郁情緒發(fā)生率方面尤為重要［8］。

總之，循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)中的作用是確實肯定的，能夠達(dá)到改善手部功能、縮短晨僵時間、減輕手部疼痛及降低抑郁情緒的作用。

［1］寧媛.心理干預(yù)及健康教育對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者抑郁心理的影響［J］.中外健康文摘，2012，20（34）：265-266.

［2］湯磊雯，葉志弘，胡貝貝，等.應(yīng)用ACE Star模式實施循證護(hù)理培訓(xùn)的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（8）：123-127.

［3］張卓莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)誕生［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，21（3）：12-15.

［4］Sherbourne CD，Asch SM，Shugarman LR，et al.Early identification of co-occurring pain，depression and anxiety［J］.J Gen Intern Med，2009，24（5）：620-625.

［5］宋秀珍，公慧萍，王平，等.綜合干預(yù)改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抑郁狀態(tài)的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（10）：1005-1008.

［6］許祥華.循證護(hù)理對泌尿外科患者術(shù)后并發(fā)癥及疼痛程度的影響［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（11）：2481-2482.

［7］龔桂蘭，李節(jié)，毛靖，等.中老年關(guān)節(jié)炎疼痛患者抑郁狀態(tài)及影響因素的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：244-246.

（編輯 陳 姜）

R473

B

0258-4646（2015）07-0660-03

趙茜（1985-），女，護(hù)師，本科. E-mail：1370392928@qq.com

2015-01-09

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