張偉赫 劉尊敬 王康 矯毓娟 焦勁松

新型邊緣葉腦炎一例3年隨訪觀察

張偉赫 劉尊敬 王康 矯毓娟 焦勁松

邊緣葉腦炎；LGI1；臨床；影像；預(yù)后

邊緣葉腦炎(limbic encephalitis，LE)是一組主要侵及邊緣系統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，臨床以亞急性起病的近記憶力減退、精神異常及癲癇為典型表現(xiàn)。該病自命名后一直被認(rèn)為是副腫瘤性LE(paraneoplastic LE，PLE)病變并伴副腫瘤抗體和/或腫瘤[1]。現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)非副腫瘤性LE可有類似的表現(xiàn)，亦稱之為新型LE。本文對1例新型LE患者的治療及為期3年的隨訪觀察進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告 患者女性，72歲，文盲，主因“記憶力下降伴性格異常1年半，抽搐1年”于2012-06入院?；颊哂?011-01出現(xiàn)記憶力差、多疑、喜撿拾垃圾等表現(xiàn)；2011-08出現(xiàn)同時(shí)發(fā)作的面部/上肢抽動(dòng)，偶有下肢抽動(dòng)，每次1～2 s，雙側(cè)交替出現(xiàn)，發(fā)作頻率每日數(shù)次至數(shù)十次，發(fā)作時(shí)不伴意識(shí)障礙，無舌咬傷及尿便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予丙戊酸鈉、奧氮平及利培酮治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2012-02出現(xiàn)睡眠增多伴乏力而再次就診，查血鈉為121 mmol/L，予補(bǔ)鈉治療后仍無好轉(zhuǎn)，后患者一直服用上述藥物，記憶力減退及發(fā)作性抽搐未見好轉(zhuǎn)?；颊哂?012-05在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2 FLAIR高信號(hào)(圖1A)，后為求進(jìn)一步診治于2012-06入住作者醫(yī)院。既往高血壓病史8年，血壓控制不詳，吸煙40余年，1包/d。入院后查體：嗜睡，言語流利，頻繁發(fā)作的口面部及肢體抽搐，簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評分13/30分，改良Rankin評分(mRS) 4/6分。雙側(cè)Babinski征陽性，余查體未見異常。入院后血鈉127 mmol/L；血清抗核抗體及抗甲狀腺抗體弱陽性。血清腫瘤標(biāo)記物篩查(-)；腦脊液IgG指數(shù)(+)，其余腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)未見異常；血/腦脊液病毒全套、寡克隆區(qū)帶、副腫瘤抗體譜(-)；腦脊液14-3-3蛋白(-)，朊蛋白基因無突變；血/尿未檢測出重金屬及其他毒物。腦電圖：左前額、中顳，右額、右前顳可見1.5 Hz尖慢綜合波，右前/中顳、右前額/額慢波為主。臨床考慮為“LE”，給予甲潑尼龍500 mg/d靜脈點(diǎn)滴，連用5 d后患者抽搐頻次減少，嗜睡改善，復(fù)查血鈉132 mmol/L。改為潑尼松60 mg/d口服，緩慢減量。出院后隨訪，于2012-12(口服潑尼松治療半年)患者抽搐消失，血鈉正常；2013-06(口服潑尼松治療1年)時(shí)患者已可做簡單家務(wù)，MMSE 20/30分，mRS 2/6分，復(fù)查頭顱MRI雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)基本消失(圖1B)。2015-04時(shí)電話隨訪患者可完成打麻將等復(fù)雜活動(dòng)，定為臨床痊愈。臨床隨訪3年期間，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善腫瘤篩查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤生長跡象。

圖1 患者頭部MRI表現(xiàn)：2012-05 T2 FLAIR示雙側(cè)(左側(cè)著)顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)(A)； 2013-06復(fù)查T2 FLAIR示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)較前明顯好轉(zhuǎn)(B)

2 討論 自2007年Dalmau等[2]首次發(fā)現(xiàn)一類由細(xì)胞表面抗體(抗NMDA受體抗體)介導(dǎo)、對免疫治療反應(yīng)良好的自身免疫性腦炎后，在近10年間相繼發(fā)現(xiàn)十余種抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。此類腦炎通常不伴或極少伴惡性腫瘤，對免疫治療較為敏感，預(yù)后相對良好，有別于傳統(tǒng)的由細(xì)胞內(nèi)抗體介導(dǎo)的PLE，因此又被稱為新型LE。本文報(bào)道了1例老年女性LE患者，除表現(xiàn)為記憶力減退和精神異常外，病程中還表現(xiàn)為面部及肢體同步發(fā)作的快速抽搐，且對抗癲癇治療耐藥而免疫治療有效，加之免疫治療后迅速糾正的頑固性低鈉血癥，臨床上符合另一類新型LE，即血清富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(LGI1)抗體介導(dǎo)LE[3]。遺憾的是，患者就診時(shí)國內(nèi)并無檢測相關(guān)抗體的實(shí)驗(yàn)室，無法獲得關(guān)鍵的免疫學(xué)指標(biāo)，故僅作臨床擬診。

通常情況下，盡管積極針對腫瘤治療，傳統(tǒng)PLE的預(yù)后仍較差，回顧本例患者的各項(xiàng)臨床癥狀均于激素治療后逐步改善，并且隨著激素的減量，患者臨床表現(xiàn)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，隨訪3年無復(fù)發(fā)傾向，日常行為能力幾乎完全恢復(fù)，影像學(xué)亦有改善，進(jìn)一步表明此類新型LE的治療反應(yīng)和預(yù)后相對良好。

[1]Didelot A, Honnorat J. Update on paraneoplastic neurological syndromes[J]. Curr Opin Oncol, 2009, 21: 566-572.

[2]Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]. Ann Neurol, 2007, 61: 25-36.

[3]Irani SR, Michell AW, Lang B, et al. Faciobrachial dystonic seizures precede Lgi1 antibody limbic encephalitis[J]. Ann Neurol, 2011, 69: 892-900.

(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.04.018

中日友好醫(yī)院科研基金課題(2013-RC-3)

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焦勁松，Email：jinsongjiao@126.com

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1006-2963 (2015)04-0297-02

2015-03-23)