劉文沃+溫云油

摘 要 基于一例自殺未遂婦女個案的介入經(jīng)驗，從社會工作、心理學(xué)的視角分析個案問題的成因，反思心理學(xué)知識和技術(shù)在社會工作服務(wù)中的進(jìn)程控制、社工角色、成效評估等環(huán)節(jié)的影響。人的問題和需要非常多樣，在介入此類求助者的時候，不能夠以單一的視角來進(jìn)行，社工必須學(xué)會利用和整合心理學(xué)的理論和技術(shù)，結(jié)合實際情況的變化，隨時調(diào)整對策。

關(guān)鍵詞 自殺未遂;社會工作;心理技術(shù)

分類號 B849

1 個案背景

K是社區(qū)轉(zhuǎn)介的個案，曾經(jīng)跑上家庭所在的頂層（9樓）揚言要自殺，被其母親勸下。案主父親求助街道辦事處，在街道辦事處、居委會的協(xié)調(diào)下，社工站安排三名社工緊急介入此個案。

1.1 案主基本情況

案主K，現(xiàn)年27歲，女性，大學(xué)學(xué)歷，四年前畢業(yè)之后曾經(jīng)找過十余份工作，但是均因各種因素沒能堅持下來，目前在家待業(yè)。案主從小被醫(yī)生診斷為腦部不正常，小學(xué)四年級時醫(yī)生診斷其為“癲癇”，在治療過程中幾度更換醫(yī)生，但每個醫(yī)生對K腦部癥狀的診斷都不同。雖然K已是成人，但其心智表現(xiàn)與其所處年齡段并不相符。K性格沉靜，人際交往比較少，與K日?；幼疃嗟娜耸瞧淠赣H，由于生活獨立能力較差，日常起居常由母親照顧。

K曾經(jīng)表示，父母含辛茹苦供她上學(xué)，但畢業(yè)之后她卻沒能找到一個穩(wěn)定的工作，沒法為家庭分擔(dān)責(zé)任，為此很自責(zé)。K曾打罵過母親，責(zé)怪母親過于介入她的工作和生活，事事為她打點，讓自己不能獨立，因而趕不上同齡人成長的步伐。根據(jù)母親的表述，K有數(shù)次自殺行為，每次都是母親把她拉住，才沒有自殺成功。但K亦表示，那些自殺行為都是自己故意為之，目的都是想嚇唬母親。筆者判斷K的行為屬于效仿自殺（王瑞儒，張恩雨，1994）。

在此次效仿自殺行為之后，K已經(jīng)被其家屬送往腦科醫(yī)院，需接受一個持續(xù)3個月的療程。因個案的特殊情況，筆者放寬了工作面，圍繞案主需求，從其親人開始介入，收集資料，評估問題，逐步深入個案。

1.2 案主家庭情況

在初步接觸中，K及其家屬對社工表現(xiàn)出非常接納的態(tài)度。

本案中K母親擔(dān)任著重要的角色，K的許多資料都由其母親提供。K母親經(jīng)醫(yī)生證明患有精神疾病，現(xiàn)年53歲，退休近10年，屬于病退，家庭生活開資主要靠她的退休金維持。母親與K的關(guān)系比較親近，其曾表示女兒是自己的依靠，為女兒的生活、工作都花了很多心思。鑒于女兒的過往病史，母親在K還在上學(xué)之時就開始為其將來打點，希望為女兒營造一個好的環(huán)境。K在參加工作之后，母親仍堅持接送女兒上下班，甚至委托其同事多照顧K。K在單獨求職時經(jīng)常能獲得成功，但往往在母親介入后便不能維持工作。

案主父親是一名殘疾人，社區(qū)為他爭取了殘疾車以方便其出行。但其為了謀生，經(jīng)常早出晚歸，較少與其他家庭成員互動。K母親一度向社工表示：他們夫妻關(guān)系疏離，丈夫經(jīng)常不在家，在家的時候脾氣暴躁，經(jīng)常有狂躁言行。而K的姑姑曾經(jīng)告知社工，案主父親愛面子，也有輕度的抑郁癥狀，要么不說話，要么就說個不停。雖然K父親與社工的互動較少，但并不抗拒社工的介入。根據(jù)案主具體情況并參照相關(guān)文獻(xiàn)（張文霞，朱冬亮，2005），筆者認(rèn)為案主家庭關(guān)系如圖1。

圖1 案主家庭關(guān)系圖

案主家庭屬于糾纏型關(guān)系，案主父母關(guān)系比較疏離，母女關(guān)系糾纏，每個成員都是需要關(guān)注的對象。

1.3 個案其他資料

案主的社會支持主要來源于家庭和社區(qū)。案主母親是一名積極尋找外界資源的人，自從女兒入院之后，她走遍過往同事、朋友，希望保證女兒的住院費能有著落。K的父母兩系的親屬都通過K母親施予幫助，有些親戚還會提供改善家庭關(guān)系方面的建議。K由其所在社區(qū)轉(zhuǎn)介，筆者在介入過程中發(fā)現(xiàn)社區(qū)和街道一直為其提供支持。由于K亦在社區(qū)擔(dān)任過志愿者，社區(qū)人員對她的情況比較熟悉。不過，由于與K父親接觸較少，對于K住院后父親做過的努力筆者并沒有系統(tǒng)的了解，只聽K母親說過他給了家里2000元。

2 個案分析診斷

糾纏與疏離型的家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致案主的問題行為。K問題行為的根源與母親的長期不理性的過分“照顧”有直接關(guān)系，特別是案主就業(yè)之后案主母親根據(jù)主觀意志不斷干涉案主的生活和工作。從案主母親提供的資料分析，案主母親有強烈的控制欲望，病退10年來生活缺乏寄托，而對女兒學(xué)習(xí)、生活、就業(yè)的干預(yù)成為了她的精神支持。母女之間過度糾纏，母親處于各種權(quán)力的核心，這使得夫妻關(guān)系、父女關(guān)系疏離，女兒的自主發(fā)展需求受阻礙和壓抑。

成年早期的心理危機使得案主未能獨立。案主處于“成年早期”，此階段主要的任務(wù)在于和他人形成友誼和親密的關(guān)系，戀人、配偶和一些比較親近的朋友是重要的社會化代理人?；谀赣H的控制，案主沒能在實際生活當(dāng)中和他人建立適當(dāng)?shù)挠颜x和關(guān)系，日常生活基本上都是與母親接觸，從而未能形成自己的獨立能力。

案主的心理成長和年齡不協(xié)調(diào)。在接觸案主過程中發(fā)現(xiàn)，案主雖然已經(jīng)27歲，但是其心智水平、認(rèn)知能力遠(yuǎn)未能達(dá)到相應(yīng)年齡段的狀態(tài)。案主曾經(jīng)表示，她覺得自己還只有18歲，對許多事情都不知道怎么辦才好，案主對自己的成長狀況也常常顯露出失落情緒。而筆者發(fā)現(xiàn)，無論是在醫(yī)院還是在家里，案主似乎已經(jīng)習(xí)慣于母親的照顧，對于母親包辦一切，她也習(xí)以為常。

長期的“標(biāo)簽”效應(yīng)讓案主低估了自身能力。案主從小學(xué)四年級開始就一直被認(rèn)為腦部不正常，母親亦常用諸如“抑郁癥”“人格分裂癥”等語言來描述她;在她周圍的親戚當(dāng)中，也常常會遇到別人說她“傻瓜”“有病”。案主似乎因這些標(biāo)簽式的詞匯而形成了負(fù)性的自我概念，即“我是有病的”“我是沒用的”等，造成了心理適應(yīng)失調(diào)（馬長鎖，方明昭，1999）。

3 社工服務(wù)過程

3.1 介入策略和目標(biāo)

3.1.1 策略

在選擇切入點的時候，基于對案例的分析，認(rèn)為本案是家庭長期積累的各種問題所導(dǎo)致。在督導(dǎo)的指導(dǎo)下，選擇以女兒為焦點，在介入過程中逐步擴展范圍。

3.1.2 目標(biāo)

第一，協(xié)助案主成長，包括個案診斷當(dāng)中所涉及的人際能力、心理成長、自我概念等。

第二，改善關(guān)系，通過介入案主的問題，促進(jìn)案主家庭關(guān)系的改善，尤其是協(xié)助案主入院到出院期間的家庭溝通，為案主從醫(yī)院回來營造良好的家庭氛圍。

3.2 介入過程與治療

3.2.1 建立專業(yè)關(guān)系

接案階段，社工首次來到案主家，由于有預(yù)約，案主父母都在家里等候。案主父母歡迎社工的到來，案主母親開始向社工陳述案主的情況，告知案主已經(jīng)在前幾天被他們送入市?？漆t(yī)院住院。社工傾聽了案主母親的陳述，做好鼓勵和回應(yīng)，關(guān)切問候了案主的情況。案主母親滔滔不絕地告知案主的病史、過往經(jīng)歷、學(xué)業(yè)、工作等情況，而案主父親則在一旁傾聽，并沒有阻止案主母親的陳述。在聽取案主母親的陳述之后，社工進(jìn)而介紹了自己以及社工行業(yè)，并表示以后將會繼續(xù)跟進(jìn)。首次會面，案主父母對社工表現(xiàn)出接納的態(tài)度。

在第四次面談中，社工來到市?？漆t(yī)院，在家屬的陪同下與醫(yī)生進(jìn)行溝通，表示社工并不會妨礙醫(yī)生的治療，反而會通過跨專業(yè)合作，促進(jìn)案主的成長。此乃第一次與案主接觸，在交談的過程當(dāng)中，社工介紹了自己的到來。案主詢問社工的工作等，社工一一進(jìn)行回答，然后贈送了準(zhǔn)備好的祝福卡、精心折好的幸運星和手繩給案主，與案主一起閱讀賀卡，案主非常高興。社工詢問案主想不想學(xué)習(xí)折幸運星，案主表示想。社工一邊教一邊鼓勵案主，從中了解案主住院的感受，案主很愿意和社工分享。

本個案專業(yè)關(guān)系建立過程非常順利，社工充分展現(xiàn)了傾聽、開放、無條件接納的姿態(tài)，案主母親發(fā)現(xiàn)社工與案主的交流很順利，故更樂意由社工介入。

3.2.2 改善家庭環(huán)境，協(xié)助案主成長

本個案介入過程主要放在改善家庭關(guān)系、為案主成長營造良好的家庭環(huán)境方面。

案主入院之后，曾經(jīng)哭著不讓母親離開她。案主母親答應(yīng)案主每天都去醫(yī)院探訪，好讓她能安心住院。在初期介入過程中，社工發(fā)現(xiàn)案主母親常顯疲憊神態(tài)，因為案主母親也是病人，經(jīng)相關(guān)醫(yī)生診斷為焦慮癥和抑郁癥，所以社工就以布置家庭作業(yè)的形式，提醒案主母親照顧好自己，建議她跟女兒協(xié)商：減少去醫(yī)院探望的次數(shù)，一則讓母親更好地休息，二則有利于案主學(xué)習(xí)適應(yīng)新環(huán)境，掌握更多與人交往的技能。

案主母親順利完成此家庭作業(yè)后，社工及時欣賞肯定。在之后的接觸過程中，社工都會適時地提醒案主母親：女兒已經(jīng)是成人了，讓她去決定吧。案主母親接納社工的建議，對與女兒的關(guān)系方面，調(diào)整的動機逐步顯現(xiàn)。同時，社工亦協(xié)助案主母親反思家庭關(guān)系。

案主母親一度向社工表示，她與案主父親已經(jīng)沒有感情，并跟社工回顧了婚姻家庭成長過程。案主母親來自知識分子家庭，當(dāng)初沒有做更多的了解就嫁給案主父親，嫁到丈夫家的時候才發(fā)現(xiàn)兩人有那么多的不同。案主母親表示案主父親的家庭氛圍非常差，家庭成員之間關(guān)系惡劣、爭吵不斷，而她在成長的歷程中都沒有遇見過這些現(xiàn)象。案主母親對案主父親家庭的感受讓她在家庭生活中抱著逃避、懼怕的心態(tài)，沒有去適應(yīng)這些環(huán)境，也一直不愿意和丈夫溝通這些感受。因而常常把丈夫描繪成為“人格分裂”“狂躁癥”等，婚姻關(guān)系從冷淡走向僵化。

案主母親表示女兒也意識到了家庭的關(guān)系狀態(tài)，一直很想調(diào)和他們夫婦倆的關(guān)系，但是案主母親已經(jīng)認(rèn)定和丈夫無法溝通，也不愿意主動作出回應(yīng)。為了案主出院之后能夠看到改善的家庭，享受融洽的家庭氣氛，社工與案主母親商定了兩份家庭作業(yè)：第一份是當(dāng)丈夫每天下班回家的時候，跟丈夫說一句“辛苦了”;第二份是通過自己的努力，嘗試一次兩夫妻一起共進(jìn)晚餐。案主母親表示為了女兒，會盡力去完成。

3.2.3 跟進(jìn)家庭作業(yè)，與案主制定目標(biāo)計劃

社工跟進(jìn)了案主母親完成家庭作業(yè)的情況，在案主出院那天，她完成了家庭同桌共餐的作業(yè)。案主母親向社工表示：畢竟是一家人，就算他爸爸再不愿意也好，我也要要求他一塊吃午飯。進(jìn)而她告訴社工，讓女兒出院這個決定，以及去接女兒出院，都是一家人尤其是夫婦倆一塊商量進(jìn)行的，并不是她一個人的主意。案主母親跟社工分享：兩夫婦之間，應(yīng)該要有商有量才行，不應(yīng)該一個人說了算。社工對案主母親能夠開始有意識地去改善夫妻相處現(xiàn)狀的行動表示欣賞和鼓勵，強化了她改善的意識。

案主K出院之后，常常會隨著母親來到社工站。案主表示在家里沒有什么事情，不如過來社工站。筆者認(rèn)為如果案主沒能學(xué)會安排好自己的生活，很可能會有倒退現(xiàn)象，無法達(dá)到成長的目標(biāo)。因此社工通過面談評估了案主出院之后的身體和精神狀況，以及學(xué)習(xí)動機。案主告訴社工，她“已經(jīng)浪費了很多青春”，社工發(fā)現(xiàn)案主已經(jīng)開始對自己的生活成長狀況有更多的思考，于是和案主一起，制定每天生活計劃。在制定計劃過程中社工也秉持著不包辦代替、案主自決原則，引導(dǎo)案主，鼓勵案主獨立做決定。

3.2.4 協(xié)助鏈接資源、鍛煉生活技能

案主在制定計劃過程中表示希望和同齡人一樣出來工作，然而她也知道自己的能力還不足夠，那句“我覺得自己還只有18歲”就是她對自己成長的看法。案主很希望努力改變，她不僅需要鼓勵和支持，更需要有適合的社會環(huán)境讓她鍛煉生活技能。

在案主出院之際，案主母親告訴社工，她聽說過市殘聯(lián)下屬的一個農(nóng)療機構(gòu)，是專門讓精神康復(fù)者鍛煉工作技能、交往技能等方面能力的場所，費用方面都實惠地為殘疾人考慮。案主母親已經(jīng)告訴案主這個場所，并表示希望案主出院之后就過去，也希望案主能夠成為社工站志愿者，在社區(qū)當(dāng)中鍛煉。社工提醒案主母親讓案主來選擇和決定。社工透過互聯(lián)網(wǎng)對農(nóng)療機構(gòu)進(jìn)行了專門的了解，為了能和案主、案主母親一起權(quán)衡安排了一次家庭探視，鼓勵案主獨立思考、決定，提醒案主要與父親商量。

案主思考了之后，決定去農(nóng)療機構(gòu)，社工亦陪伴案主家庭到農(nóng)療機構(gòu)，與機構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行溝通。

4 成效評估、跟進(jìn)計劃與思考

4.1 關(guān)于本個案的成效評估

本個案從接案到最后一次接觸總共跟進(jìn)了23次，在社工與案主一家的共同努力下，個案目標(biāo)已經(jīng)基本達(dá)到，案主已經(jīng)擁有改變和學(xué)習(xí)的動力，也投入了鍛煉的環(huán)境，而且案主自我成長意識也被激發(fā)出來。圍繞著案主，其家庭關(guān)系也開始逐步改善，案主父母尤其是母親，愿意踏出第一步來改善疏離的夫妻關(guān)系。案主母親對于母女的相處方式也有相應(yīng)有效的思考和改善。希望該個案歷程能為案主家庭做進(jìn)一步的改善打下基礎(chǔ)。

在個案后期，案主父母都表示，很感激社工一直以來對他們的熱情關(guān)注，和他們一起想辦法面對困難，鼓勵他們，社工也得到了案主一家的充分接納、肯定和配合，社工所提供的服務(wù)讓案主一家很滿意。

4.2 關(guān)于本個案的跟進(jìn)計劃

這幾個月的跟進(jìn)主要是圍繞案主K展開，個案目標(biāo)是協(xié)助案主成長，從中促進(jìn)整個家庭關(guān)系的改善。但是，案主的家庭還是存在著很多的問題和需要，如家庭溝通、家庭成員角色的澄清等，因此在接下來的跟進(jìn)計劃當(dāng)中，社工將跟進(jìn)重心放在家庭方面，重新開啟個案，以家庭為本進(jìn)行繼續(xù)介入。

4.3 思考

第一，社工在介入此個案之時，自身能力方面也得到了成長。在接觸個案階段，督導(dǎo)建議社工把案主各種問題列成表格，分析對照得出案主最需要解決的問題;直接進(jìn)行案主K的介入，進(jìn)而影響家庭關(guān)系;為家庭介入提供前期的基礎(chǔ)。

第二，專業(yè)關(guān)系的不斷界定和澄清。在個案過程中，社工發(fā)現(xiàn)專業(yè)關(guān)系的建立不是一時半刻，而是要不斷地進(jìn)行澄清，社工要在個案的任何時候保持清醒的判斷，在個案關(guān)系不清的環(huán)節(jié)，要及時地進(jìn)行澄清和評估?；旧蟻碚f，本個案都遵循著個案工作的基本程序和原則，在介入案主K的過程中并沒有出現(xiàn)逾越專業(yè)關(guān)系的情形。

第三，在介入案主K的服務(wù)當(dāng)中，督導(dǎo)的作用相當(dāng)重要。如本案中，督導(dǎo)給予的建議：一是案主問題的形成與母親過度照顧有很大關(guān)系，需要讓母親知道并且與女兒保持距離;二是不要讓案主母親感到一切都是自己的錯，因為案主母親也是需要關(guān)注的對象。對此，筆者在具體介入過程中，根據(jù)督導(dǎo)的意見進(jìn)行過程安排，認(rèn)為介入過程中確實需要提醒案主母親與女兒保持距離，并且這也是讓她發(fā)現(xiàn)自身問題的過程;在轉(zhuǎn)而把個案中心擴展到家庭的時候，也確實需要讓案主母親不要有那么強烈的挫敗感，協(xié)助她學(xué)會面對自身問題和家庭問題。

第四，從本個案得出，人的問題和需要非常多樣，在介入服務(wù)的時候，不能夠以單一的視角來進(jìn)行，社工必須學(xué)會整合各種理論視角，結(jié)合實際情況的變化隨時做好調(diào)整。社工不能夠單方面地控制個案的進(jìn)展，一定要充分和案主互動（費立鵬，2004）?？梢哉f，具體服務(wù)的過程就是社工與案主、與案主系統(tǒng)互助共舞的過程。

參考文獻(xiàn)

費立鵬.（2004）.中國的自殺現(xiàn)狀及未來的工作方向. 中國流行病學(xué)雜志，25，277—281.

馬長鎖，方明昭.（1999）.自殺未遂者社會心理因素和臨床特點對照研究. 中國心理衛(wèi)生雜志，13，110—112.

王瑞儒，張恩雨.（1994）. 急診科100例自殺患者心理社會因素分析. 中國心理衛(wèi)生雜志，8，22—23.

張文霞，朱冬亮.（2005）. 家庭社會工作. 北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社.