葉挺 李林法? 易賀慶 楊志文

18F-FDG PET/CT顯像在膽囊 癌診治中的應(yīng)用價(jià)值

葉挺 李林法? 易賀慶 楊志文

膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤，約占消化系統(tǒng)腫瘤的3%～5%［1］，其惡性程度高、療效及預(yù)后較差，5年生存率＜10%［2～4］。受患者肥胖及腸管積氣等因素的干擾，B超檢查對(duì)早期膽囊癌較難檢測(cè)，其早期膽囊癌的檢測(cè)率約23%左右［5］。CT、MRI檢查對(duì)早期膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率略高于B超檢查，但對(duì)于微小病灶的診斷敏感性卻不如前者。近年來(lái)，18F-FDG PET/CT顯像在膽囊癌診斷、臨床分期、預(yù)后及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)等方面的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)識(shí)［6～8］。本文就18F-FDG PET/CT在膽囊癌診治中的最新研究進(jìn)展，綜述如下。

1 PET/CT顯像概述

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）， 是利用示蹤原理反映器官或組織代謝活動(dòng)與功能狀態(tài)的顯像設(shè)備。其原理是將具有發(fā)射正電子的放射性核素如碳、氟、氮、氧的同位素：11C、18F、13N、15O等進(jìn)行標(biāo)記，并將這些標(biāo)記好的顯像劑注射到受檢者的血液中，這些顯像劑在人體內(nèi)發(fā)生湮滅反應(yīng)，生成一對(duì)能量為511kev的γ射線(xiàn)光量子，由體外探測(cè)示蹤劑所產(chǎn)生的光子，然后將獲得的信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，以解剖影像的形式及其相應(yīng)的生理參數(shù)，顯示靶器官或病變組織的狀況，藉此診斷疾病，又稱(chēng)為生化顯像或功能分子顯像，是目前唯一可以在活體分子水平完成生物學(xué)顯示的影像技術(shù)。

PET-CT是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層-X線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層成像的簡(jiǎn)稱(chēng)，是正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）-X-射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層（CT）有機(jī)地一體化組合而成的功能分子影像成像系統(tǒng)。利用CT技術(shù)進(jìn)行精確的解剖定位，然后與CT進(jìn)行同機(jī)圖像融合，還可以對(duì)PET圖像進(jìn)行全能量衰減校正，實(shí)現(xiàn)功能圖像和解剖圖像信息的互補(bǔ)，提高了PET/CT圖像診斷疾病的準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用價(jià)值［9，10］?？梢员徽娮雍怂貥?biāo)記并用于臨床研究的放射性藥物很多，但目前臨床最常用的PET顯像劑是18F標(biāo)記的葡萄糖類(lèi)似物18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG），其約占全部PET顯像劑的＞95%。

2 18F-FDG PET/CT顯像在腫瘤診治中的應(yīng)用

惡性腫瘤細(xì)胞具有異常分裂和無(wú)限增殖的特性，這些行為需要旺盛的能量代謝支持。當(dāng)腫瘤細(xì)胞的糖代謝需要增加，18F-FDG在腫瘤組織攝取的多少與存活的腫瘤細(xì)胞糖分解代謝率成正比，18F-FDG在腫瘤組織中的濃聚程度被認(rèn)為是腫瘤惡性程度的反映，大多數(shù)疾病代謝的改變通常較其形態(tài)與解剖結(jié)構(gòu)的變化早，因此18F-FDG PET/CT顯像也可以用于腫瘤的早期診斷。

2.118F-FDG腫瘤顯像的原理 惡性腫瘤細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GULT）上調(diào)、己糖激酶活性上調(diào)、葡萄糖-6-磷酸酶含量下降以及三者代謝速率之間的失衡，導(dǎo)致葡萄糖有氧氧化過(guò)程及糖酵解增加。葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞后可以被己糖激酶Ⅱ催化生成6-磷酸-葡萄糖，繼而在相應(yīng)酶的催化下轉(zhuǎn)變?yōu)楸幔趨⑴c三羧酸循環(huán)最后變成水和二氧化碳。18F-FDG是2-位碳原子上的羥基被18F取代的D-葡萄糖的類(lèi)似物。18F-FDG由于與天然的葡萄糖的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，因此也能通過(guò)與葡萄糖相同的轉(zhuǎn)運(yùn)載體Glut-I轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，在胞漿內(nèi)被己糖激酶Ⅱ催化生成6-磷酸-葡萄糖。但是18F-FDG卻不能被特異的果糖-1-磷酸酶識(shí)別和催化，因而無(wú)法生成相應(yīng)的二磷酸己糖參加有氧和無(wú)氧糖代謝。由于6-磷酸-18F-FDG帶負(fù)電荷，不能反向通過(guò)細(xì)胞膜離開(kāi)細(xì)胞。而腫瘤細(xì)胞內(nèi)使6-磷酸-18F-FDG去磷酸化的葡萄糖-6-磷酸酶活性極低，所以6-磷酸-18F-FDG最后停留、集聚在腫瘤細(xì)胞的胞漿內(nèi)。通過(guò)PET顯像儀探測(cè)18F湮滅輻射后發(fā)射的高能γ光子，再經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)的處理，就可以獲得反映體內(nèi)葡萄糖代謝狀態(tài)和水平的18F-FDG的分布影像。

2.218F-FDG PET/CT在腫瘤臨床中的應(yīng)用 （1）可早期、準(zhǔn)確的探測(cè)腫瘤，并對(duì)腫瘤疾病進(jìn)行良惡性的鑒別診斷，并精確定位。（2）對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期，為腫瘤治療策略的制定提供影像學(xué)依據(jù)。（3）評(píng)估腫瘤疾病的預(yù)后，制定正確的治療方案。（4）尋找原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，以及放化療療效評(píng)價(jià)等［11，12］。

3 18F-FDG PET/CT顯像與膽囊癌

3.118F-FDG PET/CT在膽囊癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值 膽囊癌病灶在18F-FDG PET/CT影像上的表現(xiàn)為：患者膽囊區(qū)異常的局灶性放射性濃聚影，與膽囊床的解剖部位相一致，其放射性濃聚病變邊緣相對(duì)清晰；如有侵犯鄰近器官和組織時(shí)放射性濃聚影明顯超出正常膽囊的體積，可以表現(xiàn)為均勻一致的高代謝病灶，而同機(jī)CT于相應(yīng)部位可見(jiàn)膽囊壁呈不均勻增厚或膽囊內(nèi)見(jiàn)腫塊影。近年來(lái)，18F-FDG PET/CT對(duì)于膽囊癌診斷的價(jià)值已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大部分膽囊癌疑似患者，PET/CT均能明確其診斷， 提示其對(duì)膽囊癌患者的診斷具有較高的準(zhǔn)確率和敏感性［13］。Ramos等［8］研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT顯 像在59例膽囊癌患者或疑似膽囊惡性腫瘤患者的診斷準(zhǔn)確率＞95.9%。關(guān)于這一點(diǎn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也得出了相同的結(jié)論，汪嬌等［14］收集了38例臨床疑似膽囊癌并行18F-FDG PET/CT檢查的患者，經(jīng)病理檢查確診原發(fā)膽囊癌35例，膽囊炎3例，18F-FDG PET/CT診斷準(zhǔn)確率＞92.1%（35/38例）、真陽(yáng)性率為100%。吳平等［15］研究25例膽囊疾病患者，21例患者通過(guò)18F-FDG PET/CT顯像、延遲顯像證實(shí)為惡性腫瘤（其中原發(fā)膽囊癌19例，膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例），良性病變4例，PET/CT診斷膽囊 癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性達(dá)95%、75%及92%。上述研究均肯定了18F-FDG PET/CT顯像對(duì)膽囊癌患者的診斷價(jià)值。18F-FDG并非惡性腫瘤的特異性顯像劑，炎性病變和某些良性疾病有時(shí)也可表現(xiàn)為18F-FDG的高攝?。?6］，造成假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)加以鑒別，而18F-FDG PET/CT延遲顯像對(duì)鑒別診斷有參考意義。膽囊炎對(duì)18F-FDG的高攝取率，隨時(shí)間增加而下降，反之，膽囊癌的18F-FDG攝取率則隨時(shí)間推移而升高。因此，對(duì)于一些難以鑒別的疾病，可考慮聯(lián)合18F-FDG PET/CT延遲顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.218F-FDG PET/CT與膽囊癌分期 疾病的治療策略取決于疾病的臨床分期，除了組織病理學(xué)分類(lèi)外，臨床分期是最有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)。膽囊癌治療效果最好是行手術(shù)切除，但由于膽囊癌患者早期臨床癥狀不典型，多數(shù)患者就診時(shí)疾病已到中晚期，并伴有鄰近臟器和組織的侵犯，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)無(wú)益［17］。因此如何早期、準(zhǔn)確的膽囊癌分期對(duì)患者治療和預(yù)后很有意義。目前B超、CT與MRI等影像學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的臨床分期存在一定的局限性，而18F-FDG PET/CT可以顯示病灶的大小、形態(tài)及其代謝情況，還能發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的周?chē)M織浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，從而改變疾病的臨床分期及治療方案［17，18］。Butte等［19］報(bào)道18F-FDG PET/CT 發(fā)現(xiàn)了其中10例（31.3%）膽囊癌患者伴有轉(zhuǎn)移性疾病，從而改變了25%（8/32例）患者的治療方式，這和Corvera等［20］研究結(jié)果相似，其研究報(bào)道PET/CT改變了23%（7/31例）膽囊癌術(shù)前患者的治療方案，因18F-FDG PET/CT在7例患者中發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性疾病，但CT檢查卻未被檢測(cè)到。上述報(bào)道充分顯示了18F-FDG PET/CT在膽囊癌臨床分期及治療方案制定中不可替代的 作用。

3.318F-FDG PET/CT在膽囊癌預(yù)后及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用 很少有研究報(bào)道關(guān)注膽囊癌患者膽囊切除術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，盡管這是影響患者預(yù)后的重要因素［21］。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為周?chē)K器侵犯、腹腔播 散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是膽囊癌的晚期表現(xiàn)，其中肝轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，這與Kumar等［21］研究結(jié)果相似，在對(duì)膽囊癌患者的研究中，PET/CT 發(fā)現(xiàn)25例肝 臟轉(zhuǎn)移患者以及25例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（其中周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移22例、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例），其準(zhǔn)確率明顯大于CT檢查，這是因?yàn)镻ET/CT檢查能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處隱蔽的轉(zhuǎn)移病灶。作為無(wú)創(chuàng)的新型檢查方法，18F-FDG PET/ CT已經(jīng)被證實(shí)在包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中的作用［20，22］。與此同時(shí)，18F-FDG PET/CT的代謝定量參數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）、病灶總葡萄糖代謝活性（TLG）、腫瘤代謝體積（MTV）等也開(kāi)始應(yīng)用于膽道系統(tǒng)腫瘤疾病。國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道了SUV值是評(píng)估膽道腫瘤疾病預(yù)后總生存率的指標(biāo)［23，24］。Yoo等［25］的研究結(jié)果顯示TLG是除了臨床或病理學(xué)TNM分期外，影響膽囊癌患者總生存率的另外一個(gè)重要獨(dú)立預(yù)后因素，研究還發(fā)現(xiàn)TLG比MTV、SUV這兩個(gè)PET的代謝定量參 數(shù)更適合用于判斷膽囊癌患者的預(yù)后。上述文獻(xiàn)結(jié)果提示18F-FDG PET/CT顯像的代謝定量參數(shù)TLG、SUV值可能對(duì)需要積極治療及密切隨訪(fǎng)的膽囊癌患者預(yù)后更有幫助。

綜上所述，18F-FDG PET/CT檢查可用于膽囊癌疾病的早期診斷、臨床分期、預(yù)后及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面。目前，18F-FDG PET/CT顯像在膽囊癌診療中尚存在一些缺點(diǎn)，但隨著18F-FDG PET/CT顯像的廣泛應(yīng)用，必將顯示出其在膽囊癌中獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床提供更多有價(jià)值的信息。

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