王冰 吳侃 張仕蓉 夏冰 馬勝林?

EGFR-TKI獲得性耐藥相關(guān)T790M突變研究進(jìn)展

王冰 吳侃 張仕蓉 夏冰 馬勝林?

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一。據(jù)2013年中國腫瘤登記年報，我國肺癌的發(fā)病率為53.57/10萬，是男性惡性腫瘤發(fā)病第1位，女性第2位。同期肺癌的病死率為45.57/10萬，在男女惡性腫瘤中均占首位。非小細(xì)胞肺癌占80%左右，近一半的患者首診時伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。接受傳統(tǒng)化療藥物治療的患者中位生存期8～10個月［1］。近年來，使用分子標(biāo)志物篩選獲益患者并依此給予靶向藥物治療療效顯著，如表皮生長因子受體（EGFR）敏感型突變的晚期肺癌患者接受小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，緩解率達(dá)70%，中位生存期20～27個月［2，3］。然而，盡管早期對藥物的反應(yīng)較好，大部分的患者仍會發(fā)生EGFR-TKI耐藥，導(dǎo)致治療失敗，獲得性耐藥已成為影響TKI臨床應(yīng)用的重要難題。

1 T790M在TKI獲得性耐藥中的重要地位

目前研究比較明確的TKI耐藥機(jī)制有：EGFR二次突變，如EGFR T790M突變與TKI的獲得性耐藥高度相關(guān)［4］，其他的突變包括19外顯子的D761Y和21號外顯子T854A［5，6］；另外 c-MET基因擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增、EMT表型變化、KRAS突變、PIK3CA突變及小細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)化等也與TKI的獲得性耐藥相關(guān)［7］，這些機(jī)制或在基礎(chǔ)實驗或在臨床標(biāo)本中得到驗證［8］。

但是，有較多的研究表明，臨床上有≥50%的EGFRTKI獲得性耐藥歸因于EGFR20外顯子的二次突變-T790M突變［5，8，9］，其可以阻止TKI和EGFR-TK催化域中ATP位點(diǎn)的競爭性結(jié)合而獲得性耐藥。最初，T790M突變只在TKI治療后出現(xiàn)耐藥的患者標(biāo)本中被發(fā)現(xiàn)，隨后在未經(jīng)任何治療的標(biāo)本中也被發(fā)現(xiàn)，這也引發(fā)了T790M突變是原發(fā)、TKI誘導(dǎo)或是二者并存的爭議。IPASS研究中有4.2%（11/261）的患者治療前腫瘤中存在T790M突變［10］。西班牙肺癌研究組進(jìn)行的研究中，35%（45/129）的EGFR-TKI治療前腫瘤組織中存在T790M突變［2］。這些數(shù)據(jù)說明，T790M突變也存在于未經(jīng)治療的腫瘤組織中，但可能僅存在于少數(shù)細(xì)胞克隆，隨TKI治療具有生長優(yōu)勢的T790M突變克隆選擇性增長成為優(yōu)勢克隆而最終使患者產(chǎn)生耐藥，而各研究中顯示的巨大突變檢出率的差異極可能與檢測方法的敏感度有關(guān)。Su等［11］近期刊登在JCO的研究中利用高敏感性的MALDI-TOF MS及NGS的突變檢測方法檢出T790M突變率在TKI治療前腫瘤組織中占31.5%，治療后腫瘤組織中增加至83.3%。傳統(tǒng)的直接測序法對于同一批臨床標(biāo)本的T790M突變檢出率在治療前腫瘤組織中僅占2.7%，治療后腫瘤組織中占33.3%。這一研究不僅表明治療后T790M突變率在耐藥患者中明顯增高，而且原發(fā)T790M突變在未經(jīng)治療的非小細(xì)胞肺癌中占有相當(dāng)高的比例。可見無論是TKI獲得性耐藥還是原發(fā)耐藥T790M突變都可能是非常重要的原因。

2 EGFR-TKI的耐藥模式

EGFR-TKI治療以后，疾病進(jìn)展也表現(xiàn)出不同的模式。2015 NCCN V1.0指南根據(jù)疾病進(jìn)展的不同情況分為無癥狀疾病進(jìn)展與有癥狀疾病進(jìn)展兩大類，有癥狀疾病進(jìn)展則進(jìn)一步細(xì)分為局部寡轉(zhuǎn)移與廣泛轉(zhuǎn)移兩類。目前國內(nèi)研究提出一種EGFR-TKI耐藥模式［12］，即以疾病控制時間，腫瘤倍增時間以及臨床癥狀等因素作為判定依據(jù)將耐藥分為快速進(jìn)展，緩慢進(jìn)展與局部進(jìn)展三種模式。進(jìn)一步對227例EGFR-TKI治療失敗患者進(jìn)行回顧性的分析，快速進(jìn)展、緩慢進(jìn)展與局部進(jìn)展模式下患者的無病進(jìn)展生存期（PFS）分別為9.3、12.9及9.2個月，總生存期（OS）分別為17.1、39.4及23.1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中緩慢進(jìn)展的患者繼續(xù)使用TKI較換用化療更能讓患者受益，提示TKI耐藥模式的分類有助于臨床治療方案的選擇。從耐藥機(jī)制的角度出發(fā)，不同的臨床疾病進(jìn)展模式下可能存在著不同的耐藥分子模式，而這方面的研究也將對耐藥后治療方案的選擇提供重要的信息?；A(chǔ)研究顯示，攜帶有T790M突變的獲得性耐藥細(xì)胞株較母細(xì)胞株細(xì)胞倍增時間增加，生長曲線相對滯后，表現(xiàn)出生長緩慢的特性［13］。在臨床研究中，出現(xiàn)T790M突變而導(dǎo)致TKI獲得性耐藥的肺癌患者也表現(xiàn)出有別于其他耐藥機(jī)制的臨床生物學(xué)行為，構(gòu)成了相對特殊的一類肺癌群體；Mok等［10］對93例EGFR敏感型突變肺癌患者出現(xiàn)TKI獲得性耐藥后進(jìn)行了再次活檢，發(fā)現(xiàn)58例（62%）標(biāo)本中存在T790M突變，這些標(biāo)本更多見于原發(fā)灶、胸膜以及縱隔、肺門的淋巴結(jié)，而且這部分患者預(yù)后較好，表現(xiàn)出更為緩慢的臨床進(jìn)展。根據(jù)這些研究結(jié)果，作者推測不同耐藥模式下T790M突變的頻率與峰度可能存在著差異。進(jìn)一步明確不同模式下T790M突變的頻率和峰度也將為今后TKI耐藥患者的治療給予重要的指導(dǎo)作用。

3 血液T790M突變檢測

目前臨床上需要有效的手段對進(jìn)行EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者進(jìn)行實時耐藥機(jī)制的監(jiān)測以指導(dǎo)臨床治療。然而實時的耐藥檢測仍存在很多的困境：包括耐藥后組織標(biāo)本難以獲得，穿刺小標(biāo)可能由于腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致耐藥機(jī)制判斷的偏移，二次活檢的部位包括原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，不同轉(zhuǎn)移灶之間難以準(zhǔn)確判別等，而基于血液游離腫瘤DNA的基因檢測則以其便捷，無創(chuàng)，實時可獲取的特點(diǎn)可能可以為臨床耐藥檢測帶來很好的應(yīng)用前景。

已有的基于血漿ctDNA的EGFR突變檢測的大樣本研究，包括北京腫瘤醫(yī)院的研究，Wu等［15］研究均表明，血液ctDNA的EGFR突變檢測與組織進(jìn)行比較，特異性＞90%，敏感性達(dá)80%左右，檢測一致性為80%。并且進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)分析顯示，ctDNA檢測陽性的患者是可以獲得比較好的治療效果，生存數(shù)據(jù)與組織檢測基本相當(dāng)，晚期NSCLC患者OS達(dá)31.4個月，這也進(jìn)一步提示了利用外周血進(jìn)行EGFR突變檢測指導(dǎo)臨床個體化用藥的臨床可行性。

目前進(jìn)行血液ctDNA基因檢測的方法主要有ARMS方法與ddPCR的方法，ARMS方法是有cFDA批準(zhǔn)可應(yīng)用于臨床EGFR監(jiān)測的高靈敏度檢測方法，F(xiàn)ASTACTII研究及國際大型臨床研究IFUM（Irresa Follow Up Measurement）研究均采用該方法進(jìn)行了基于血液ctDNA的EGFR突變檢測，檢測一致性分別達(dá)88%及94%，IFUM研究也是迄今為止大樣本研究中一致性最高的臨床研究［15］。近期發(fā)表在《Cancer》上的一項研究則利用了ARMS方法對23例患者進(jìn)行了血液ctDNA動態(tài)檢測，結(jié)果顯示TKI治療后96%血漿DNA突變下降，治療前未發(fā)現(xiàn)血漿T790M突變，TKI治療疾病進(jìn)展時39%檢測到血漿T790M耐藥突變，且T790M耐藥突變的出現(xiàn)早于疾病的進(jìn)展（15～344d)［16］。而利用敏感度為0.01%的ddRCR方法利用ctDNA對治療療效與耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果同樣顯示在影像學(xué)發(fā)生改變前即可發(fā)現(xiàn)耐藥性的T790M突變，并能夠?qū)δ退幫蛔冞M(jìn)行實時的定量分析以監(jiān)測療效［17］。目前國內(nèi)研究認(rèn)為吉非替尼在血漿游離DNA經(jīng)ddPCR確定的EGFR突變類型晚期肺腺癌患者中作為一線治療的療效及安全性的開放、單臂、多中心臨床試驗（BENEFIT STUDY）也已啟動，該研究將在治療過程中動態(tài)獲取外周血標(biāo)本進(jìn)行T790M，cMET等耐藥基因的檢測，進(jìn)一步體現(xiàn)出ddPCR方法在血液基因檢測方面的巨大應(yīng)用潛力。

4 總結(jié)

T790M突變是非小細(xì)胞肺癌患者EGFR-TKI獲得性耐藥的重要分子機(jī)制，＞50%的臨床患者在獲得性耐藥后可以檢測到T790M突變，而且這部分患者大多表現(xiàn)為局限于胸內(nèi)的緩慢進(jìn)展；近年來發(fā)展起來的基于血液ctDNA的檢測技術(shù)也更有助于這類人群的篩選，進(jìn)而為臨床診治和開展相關(guān)研究提供了更為廣闊的空間。

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310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

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