裴灝　王炫

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科，上海　201102)

硫酸鎂對(duì)小兒闌尾手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

裴灝王炫

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科，上海201102)

摘要目的：探討硫酸鎂是否對(duì)小兒闌尾炎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有影響。方法： 采取隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)方法，將40名年齡為8～15歲的擬行闌尾切除術(shù)的患兒分為兩組，每組20例。在術(shù)前給予M組硫酸鎂50 mg/kg，P組則接受相同容量的0.9為氯化鈉液。手術(shù)中不使用任何鎮(zhèn)痛藥物。比較兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛藥物的消耗量和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果： 兩組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分以及其他鎮(zhèn)痛藥物的消耗量方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；部分鎮(zhèn)靜評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在呼吸抑制、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩和低血壓等不良反應(yīng)上差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 對(duì)于行闌尾切除術(shù)的小兒，術(shù)前使用50 mg/kg硫酸鎂可明顯降低術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物的使用，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞硫酸鎂；術(shù)后疼痛；小兒；闌尾切除術(shù)

中圖分類號(hào)R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

Study of Magnesium for Postoperative Analgesia in Pediatric AppendectomyPEIHaoWANGXuan

DepartmentofAnesthesiology,Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

AbstractObjective： To explore whether the application of magnesium could affect the postoperative analgesia in pediatric appendectomy. Methods： This was a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Forty patients undergoing appendectomy, aged from 8 to15 years, were assigned to two groups. Patients from M group received magnesium 50 mg/kg before surgery, while patients from P group received 0.9% sodium chloride solution. No analgesic was applied during the operation.The postoperative pain score, sedation score, analgesic consumption and incidence rate of adverse reaction were compared between the two groups. Results： There were significant differences between the two groups regarding pain score,analgesia consumption and part of sedation score. There was no significant difference between the two groups regarding the adverse reactions such as respiratory depression, nausea, vomit, bradycardia and hypotension. Conclusions： Preoperative application of magnesium 50 mg/kg could significantly reduce the postoperative pain and opioids consumption for children undergoing appendectomy.Meanwhile, the incidence rates of complications such as bradycardia, hypotension, respiratory depression, nausea, vomit and skin itch would not change.

Key WordsMagnesium;Postoperative pain;Child;Appendectomy

鎂離子是細(xì)胞內(nèi)第二常見的離子，數(shù)量上僅次于鉀離子，起著維持機(jī)體平衡、酶功能、神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞信號(hào)傳遞等作用[1]。此外，鎂離子還是N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA-谷氨酸受體)拮抗劑[2]。NMDA-谷氨酸受體存在于脊髓背側(cè)角，外科手術(shù)激動(dòng)此受體，引起疼痛[3]。而鎂離子可以拮抗此作用，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化，減弱疼痛反應(yīng)[4-5]。人體內(nèi)鎂的來源主要依靠飲食攝入，因此，外科擇期手術(shù)前常規(guī)的的禁食，加上術(shù)前補(bǔ)液中缺少鎂，易使患者出現(xiàn)低鎂[6]，從而激動(dòng)NMDA-谷氨酸受體，加劇患者術(shù)后疼痛。因此，麻醉醫(yī)師有目的地給予患者補(bǔ)充鎂離子在理論上有輔助鎮(zhèn)痛、減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用、降低其不良反應(yīng)的效果。

對(duì)于鎂離子鎮(zhèn)痛，已有多項(xiàng)研究報(bào)道，不同的臨床中心有不同的研究結(jié)果，對(duì)于鎂離子鎮(zhèn)痛的確切效果并無定論。近期的1篇meta分析文獻(xiàn)[7]收集了大量臨床試驗(yàn)的研究分析結(jié)果并進(jìn)行匯總，認(rèn)為鎂離子沒有明確的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，使用硫酸鎂不會(huì)減少術(shù)后患者阿片類藥物的使用。隨后，另一篇meta分析[8]應(yīng)用不同的臨床分析篩選原則表明硫酸鎂可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，明顯減少阿片類藥物的使用。前一篇文獻(xiàn)包括了成人和小兒的研究；后者選取的研究對(duì)象均大于18歲。

闌尾切除術(shù)是常見的腹部外科手術(shù)?；純撼Ｒ?yàn)槌掷m(xù)劇烈腹痛而不能進(jìn)食，術(shù)前禁食時(shí)間遠(yuǎn)大于手術(shù)要求的6 h，細(xì)胞內(nèi)鎂離子濃度可能會(huì)因此降低，從而激動(dòng)NMDA-谷氨酸受體，增加術(shù)后疼痛感。理論上，給予補(bǔ)充鎂離子有降低術(shù)后疼痛、減少嗎啡用量的作用。

1資料與方法

1.1一般資料首先申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，在獲得批準(zhǔn)以后選擇2014年2月—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院行闌尾切除手術(shù)患兒40例，年齡8～15歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺、腎、腦等臟器疾病者，對(duì)硫酸鎂過敏者。采取單雙號(hào)隨機(jī)抽簽的方法分為硫酸鎂組(M組)和對(duì)照組(P組)。

1.2方法記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量、禁食時(shí)間。麻醉誘導(dǎo)和維持的醫(yī)師對(duì)患者的分組情況以及術(shù)前用藥是否含有硫酸鎂不知情。術(shù)前用藥：M組麻醉誘導(dǎo)前靜脈給硫酸鎂(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H31020666，批號(hào)：140803，劑型為2.5 g/10 mL)50 mg/kg；P組麻醉前無處理。誘導(dǎo)：異丙酚3 mg/kg，羅庫溴銨 1 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg(最大劑量0.5 mg)。昂丹司瓊0.1 mg/kg(最大劑量4 mg)。麻醉維持：地氟醚吸入，最低肺泡有效濃度 (minimum alveolar concentration，MAC) 1.0～1.5。術(shù)中如果心率、血壓升高超過20%，使用瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg/min)維持。保持術(shù)中呼吸末二氧化碳濃度在 35～40 mmHg?？p皮結(jié)束后停止地氟醚吸入。當(dāng)患兒清醒、睜眼時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。記錄手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間?；颊呷肼樽砗蟊O(jiān)測(cè)治療室 (Postanesthesia Care Unit，PACU)后，讓另一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)處理。記錄患者血氧飽和度、呼吸頻率、惡心嘔吐評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采取視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale，VAS)評(píng)分。鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；0分，患兒清醒和警醒；1分，患兒偶爾睡著，容易喚醒；2分，患兒大多數(shù)時(shí)間睡著，可以被喚醒；3分，患兒沉睡，難以喚醒。每10 min評(píng)分1次，評(píng)分不少于5次，蘇醒室時(shí)間不少于60 min。蘇醒后評(píng)分采取Aldrete評(píng)分，總分10分。

當(dāng)VAS評(píng)分大于4分，即給予嗎啡20 μg/kg，記錄第一次給予嗎啡距離拔管的時(shí)間。觀察10 min后，再次進(jìn)行疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分。如VAS評(píng)分大于4分則再次給予嗎啡；嗎啡的最大用量為100 μg/kg。如果給予100 μg/kg嗎啡后，患者VAS評(píng)分仍大于4分，則給予氯胺酮或曲馬多等其他鎮(zhèn)痛藥物處理。當(dāng)疼痛VAS評(píng)分小于4分，并且改良Aldere評(píng)分大于9分時(shí)，患者出PACU，回病房。記錄患者在PACU的停留時(shí)間。

比較M組和P組的拔管時(shí)間、第一次使用嗎啡距拔管的時(shí)間、嗎啡總用量、其他藥物用量、出PACU時(shí)間、不良反應(yīng)(包括術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓、術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn))發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行分析，對(duì)于性別計(jì)量數(shù)據(jù)采取四格表方法，對(duì)于年齡、體質(zhì)量計(jì)數(shù)且連續(xù)性數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢測(cè)，如呈正態(tài)分布，則行t檢驗(yàn)；如果呈非正態(tài)分布，則分別對(duì)年齡和體質(zhì)量進(jìn)行Newman-Keuls多重對(duì)比方法進(jìn)行分析，以判斷組間實(shí)驗(yàn)對(duì)象本身是否存在差異。然后，對(duì)兩組拔管時(shí)間、第一次使用嗎啡時(shí)間、蘇醒室嗎啡總用量以及離開蘇醒室時(shí)間4個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分析。如果是正態(tài)分布，則分別進(jìn)行兩組間t檢驗(yàn)；如果數(shù)據(jù)是非正態(tài)分布，則對(duì)數(shù)據(jù)采用Newman-Keuls多重對(duì)比方法進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)患者年齡、性別、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得P>0.05，兩組性別、年齡、體質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

拔管時(shí)間、第一次使用嗎啡時(shí)間、嗎啡總用量，出蘇醒室時(shí)間4組數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，分別行兩組間t檢驗(yàn)，除拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，其余3組數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

蘇醒室內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分見圖1。

與P組比較，*P<0.05

圖1兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分

蘇醒室內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分見圖2。

與P組比較，*P<0.05

圖2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分

使用嗎啡及硫酸鎂的不良反應(yīng)：兩組患者均無呼吸抑制，硫酸鎂組有1例患兒出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)照組有3例。兩組患者無術(shù)后出血、心動(dòng)過緩、低血壓。

3討論

O′Flaherty等[3]對(duì)行扁桃體腺樣體切除術(shù)的患兒的研究顯示，30 mg/kg的硫酸鎂和0.15 mg/kg的氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果相仿,該研究術(shù)中使用芬太尼 2 μg/kg。既往有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用1 μg/kg芬太尼是安全的，超過這個(gè)劑量，有阿片類藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以，使用 2 μg/kg 的芬太尼這樣的大劑量且強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，完全有可能掩蓋中效鎮(zhèn)痛作用的30 mg/kg硫酸鎂或 0.15 mg/kg 氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，在手術(shù)結(jié)束前，除硫酸鎂以外未使用任何其他鎮(zhèn)痛藥物，故避免了術(shù)前或術(shù)中阿片藥物等對(duì)硫酸鎂作用的掩蓋。結(jié)果顯示，使用硫酸鎂不影響術(shù)后拔管時(shí)間，這可能是因?yàn)榱蛩徭V鎮(zhèn)痛效果中度，且對(duì)呼吸無抑制作用。硫酸鎂還可以延長術(shù)后第一次使用嗎啡的時(shí)間。在手術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組患者在蘇醒室對(duì)嗎啡的需要量差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此認(rèn)為，使用硫酸鎂對(duì)小兒行闌尾切除術(shù)有鎮(zhèn)痛效果，可明顯降低術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。至于兩組患者在術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)后20 min內(nèi)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而之后的40 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榱蛩徭V對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜無明顯影響，之后的差異是可能由兩組患者使用嗎啡量的差異引起。

綜上所述，術(shù)前使用50 mg硫酸鎂靜脈射注可以明顯降低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分，并且減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，是一種安全、簡便、經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛方法，可用于多模式輔助鎮(zhèn)痛。

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