姚麗，劉靖

孤獨(dú)癥患病率較高，2006年我國(guó)4～6歲兒童孤獨(dú)癥患病率為6.39/10000[1]，2010年美國(guó)ADDM網(wǎng)站公布8歲前孤獨(dú)癥患病率為14.7/1000[2]。社會(huì)適應(yīng)性是指?jìng)€(gè)人獨(dú)立處理日常生活與承擔(dān)社會(huì)責(zé)任達(dá)到的年齡水平和所處社會(huì)文化條件所期望的程度，要求個(gè)體具有基礎(chǔ)的日常獨(dú)立生活技能和社會(huì)交往能力[3]。本文對(duì)孤獨(dú)癥兒童社會(huì)適應(yīng)性理論進(jìn)行綜述，為將來(lái)制定更加有效的提高孤獨(dú)癥兒童社會(huì)適應(yīng)性的干預(yù)治療方案提供理論依據(jù)。

1 各理論模型和相關(guān)研究

1.1 心理理論 孤獨(dú)癥兒童心理理論受損或發(fā)育延遲，以致于不能通過(guò)面部表情、姿勢(shì)、非言語(yǔ)行為來(lái)識(shí)別和理解特定情境下的含義，從而引發(fā)了不同程度上的社交障礙[4]。孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)適應(yīng)性低于正常兒童[5]，其心理理論認(rèn)知指數(shù)和社會(huì)適應(yīng)性二者成正相關(guān)[6-8]。除此之外，心理理論還可以預(yù)測(cè)社交成熟度，結(jié)果不受年齡和語(yǔ)言成熟度的影響[8]，這為我們預(yù)測(cè)社會(huì)適應(yīng)性發(fā)展程度提供了可能。

1.2 執(zhí)行功能 孤獨(dú)癥兒童執(zhí)行功能障礙持續(xù)存在，初始的控制能力降低產(chǎn)生行為刻板[9]。早期的執(zhí)行功能(空間轉(zhuǎn)換和認(rèn)知靈活性)和社會(huì)交流行為存在著一定的聯(lián)系，交流障礙也是限制執(zhí)行功能發(fā)展的一個(gè)潛在因子。社會(huì)交往少且存在語(yǔ)言交流困難的孤獨(dú)癥兒童很難從社會(huì)獲取利處和交流經(jīng)驗(yàn)，也很少應(yīng)用口頭演練策略，但學(xué)習(xí)詞匯技能情況不能預(yù)測(cè)3年后孤獨(dú)癥兒童的執(zhí)行功能[10]，這表明孤獨(dú)癥兒童口頭表達(dá)能力發(fā)展的軌跡與正常兒童的不同，他們的執(zhí)行功能可能在發(fā)展的過(guò)程中只得到部分調(diào)整或無(wú)法全部調(diào)整，可見(jiàn)語(yǔ)言對(duì)執(zhí)行功能潛在的影響是間接的。早期的執(zhí)行功能還可以預(yù)測(cè)正常兒童入學(xué)前的準(zhǔn)備度[11]。適應(yīng)學(xué)校生活依靠基本執(zhí)行功能技巧的掌握，因此，執(zhí)行功能是能否獲取知識(shí)的重要指標(biāo)，可以預(yù)測(cè)他們閱讀和數(shù)學(xué)成績(jī)[12]。一些孤獨(dú)癥兒童在行為規(guī)范方面存在自理和適應(yīng)困難，這造成了個(gè)人獨(dú)立處理日常生活能力的差別[13]。執(zhí)行功能自身的發(fā)展可能由某些內(nèi)源性因素塑造，反過(guò)來(lái)又可以調(diào)整兒童發(fā)展。幼兒親子互動(dòng)的模式質(zhì)量對(duì)執(zhí)行功能的發(fā)展有很大的影響，良好的家庭環(huán)境有助于后期執(zhí)行功能的發(fā)展[14]；有些孤獨(dú)癥兒童青少年社會(huì)認(rèn)知缺乏靈活性，不會(huì)應(yīng)用負(fù)反饋調(diào)節(jié)[15]。

1.3 弱中心整合理論 弱中心操作系統(tǒng)通常是在認(rèn)知加工過(guò)程中存在整體知覺(jué)加工水平的缺陷，而傾向于局部的認(rèn)知加工過(guò)程，這導(dǎo)致個(gè)體在完成某些任務(wù)時(shí)優(yōu)越，而在其他方面則很差。弱中心整合理論解釋了孤獨(dú)癥兒童感知覺(jué)異常和注意狹窄[16]，這方面缺陷使得他們的社會(huì)適應(yīng)性下降。孤獨(dú)癥個(gè)體能在整體層面做出回答，但在某些情況下，對(duì)局部層面回答則更快更準(zhǔn)，在聽(tīng)覺(jué)領(lǐng)域也得到了類似的結(jié)果。這證明了孤獨(dú)癥個(gè)體并不缺乏在整體層面上回應(yīng)的注意機(jī)制，而是孤獨(dú)癥個(gè)體在局部層面處理過(guò)程的偏差導(dǎo)致了在整體層面處理水平的低下。孤獨(dú)癥兒童不能在互動(dòng)過(guò)程中自動(dòng)地調(diào)整行為，他們的注意過(guò)程受損，妨礙了視覺(jué)刺激整體感知形成的過(guò)程[17]，影響了社會(huì)認(rèn)知的形成，使他們難以識(shí)別和預(yù)測(cè)他人行為產(chǎn)生的結(jié)果[18]。弱中心整合理論的差異可能來(lái)源于情緒進(jìn)程模式的影響。孤獨(dú)癥兒童個(gè)體中高水平的焦慮與注重細(xì)節(jié)趨勢(shì)有關(guān)[19]，焦慮特質(zhì)導(dǎo)致了局部感知信息的增強(qiáng)；積極和樂(lè)觀的正常發(fā)育個(gè)體則有整體感知趨勢(shì)，抑郁和焦慮特質(zhì)個(gè)體有局部處理增強(qiáng)趨勢(shì)。他們忽視了某些具有社交意義的表情或行為，導(dǎo)致了情感理解困難，社會(huì)適應(yīng)性下降。

1.4 社會(huì)動(dòng)機(jī)理論 社會(huì)動(dòng)機(jī)理論認(rèn)為孤獨(dú)癥是早發(fā)性社交關(guān)注障礙，他們獲得社會(huì)交往經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)被剝奪。由于他們對(duì)社會(huì)和非社會(huì)刺激產(chǎn)生關(guān)注的不平衡，阻礙了社交技能和社會(huì)認(rèn)知的發(fā)展[20]。社會(huì)動(dòng)機(jī)理論分為3個(gè)層面。①行為層面：又分為社會(huì)取向、尋求和喜好、社交保持。②生物水平：孤獨(dú)癥患者通過(guò)眶額葉-紋狀體-杏仁體環(huán)路對(duì)社會(huì)刺激產(chǎn)生反饋，如：面部表情，社會(huì)認(rèn)可或社會(huì)排斥[21]。社會(huì)獎(jiǎng)賞刺激反應(yīng)缺陷產(chǎn)生了社交缺陷，神經(jīng)影像學(xué)研究已經(jīng)驗(yàn)證了社會(huì)獎(jiǎng)賞中“需求”和“喜好”對(duì)他們具有同樣的影響[22]。催產(chǎn)素調(diào)節(jié)紊亂可能在孤獨(dú)癥患者的社會(huì)獎(jiǎng)賞功能障礙中起著重要作用[23]，妨礙了社會(huì)刺激協(xié)調(diào)準(zhǔn)確性和動(dòng)機(jī)值。③進(jìn)化水平：它解釋了孤獨(dú)癥的社交親和特異性障礙，如：愛(ài)慕和性欲。這些傾向的產(chǎn)生源于不同的社會(huì)壓力，孤獨(dú)癥患者對(duì)父母和子女的依戀以及一定的性欲水平是存在的。孤獨(dú)癥兒童在與主要的看護(hù)者分離或團(tuán)聚后，出現(xiàn)和正常發(fā)育兒童相似的依戀反應(yīng)。另外，孤獨(dú)癥人士對(duì)愛(ài)情的興趣和性關(guān)系的要求是存在的，自傳和家長(zhǎng)期刊揭示這個(gè)譜系的人群希望發(fā)展可控性的親密關(guān)系，他們對(duì)浪漫和對(duì)性伙伴的渴望是存在的[24]。近年來(lái)，人們已經(jīng)從傳統(tǒng)的強(qiáng)烈集中的認(rèn)知缺陷轉(zhuǎn)移到社會(huì)動(dòng)機(jī)缺陷理論上來(lái)，這是孤獨(dú)癥研究方面的一個(gè)轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)變讓我們看到了研究已從表面的現(xiàn)象進(jìn)入了更深層次的病因探索，從神經(jīng)影像學(xué)到臨床癥狀的研究，涵蓋的范圍更廣；這為全面理解孤獨(dú)癥臨床特點(diǎn)，為其康復(fù)預(yù)期提供了理論基礎(chǔ)。

2 社會(huì)適應(yīng)性多理論模型的相互關(guān)系

孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展軌跡是很復(fù)雜的，早期的語(yǔ)言能力是一個(gè)很重要的指標(biāo)[25]，語(yǔ)言發(fā)育缺陷會(huì)導(dǎo)致社會(huì)理解能力的落后，心理理論發(fā)展受阻，良好的語(yǔ)言能力可以使社會(huì)適應(yīng)性更好。高功能孤獨(dú)癥兒童理解上下文信息困難，這與他們語(yǔ)言處理過(guò)程差異有關(guān)，這也影響了他們執(zhí)行功能的發(fā)展。孤獨(dú)癥兒童在早期社交信息處理過(guò)程中的缺陷可導(dǎo)致社會(huì)認(rèn)知發(fā)展缺陷和社交認(rèn)知技能的缺陷[26]。

協(xié)調(diào)的社交活動(dòng)對(duì)執(zhí)行功能的發(fā)展有積極的影響，反過(guò)來(lái)它們也能促進(jìn)心理推理能力的發(fā)展。早期的執(zhí)行功能可以預(yù)測(cè)之后的心理推理能力，但是從早期的心理推理能力不能預(yù)測(cè)之后的執(zhí)行功能。從而，證實(shí)了執(zhí)行功能發(fā)育改變的關(guān)鍵在于心理理論的成熟。正常的幼兒和學(xué)齡前兒童，除年齡和智商的影響外，個(gè)體在完成日常任務(wù)中表現(xiàn)差異與心理理論和執(zhí)行功能有很強(qiáng)的相關(guān)性[21]。

弱中心整合理論和心理理論測(cè)量能反映出通常的認(rèn)知過(guò)程，弱中心整合理論和心理理論的測(cè)量結(jié)果是呈負(fù)相關(guān)的。高功能孤獨(dú)癥在同形異義詞任務(wù)中表現(xiàn)差，弱中心整合理論與心理理論任務(wù)中表現(xiàn)出執(zhí)行功能差[27]。

社交動(dòng)機(jī)理論和心理理論存在相似的缺點(diǎn)，與沒(méi)有社交方面的解釋(執(zhí)行功能和弱中心理論)比較，它們?nèi)狈?duì)孤獨(dú)癥非社交方面缺陷的解釋，如重復(fù)行為和興趣狹窄。社交興趣的狹窄被認(rèn)為是兒童發(fā)展的社交投入和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)被剝奪而導(dǎo)致了社會(huì)認(rèn)知技能的減少。所有的孤獨(dú)癥人群中都會(huì)出現(xiàn)社交動(dòng)機(jī)缺陷，大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童和成人顯示他們具有識(shí)別別人心理狀態(tài)的能力和完成錯(cuò)誤信念任務(wù)上的進(jìn)步。然而，社交動(dòng)機(jī)缺陷仍保留著，完成錯(cuò)誤觀念任務(wù)的有效性越來(lái)越受到關(guān)注。標(biāo)準(zhǔn)的錯(cuò)誤觀念測(cè)試失敗也是由于心理理論缺陷造成的。社會(huì)動(dòng)機(jī)缺陷應(yīng)該在社會(huì)認(rèn)知之前，因此6個(gè)月的嬰兒就可以根據(jù)社會(huì)定向異常診斷出孤獨(dú)癥。社會(huì)定向混亂之后遲早要出現(xiàn)社會(huì)認(rèn)知的缺陷，社交注意的減少應(yīng)該與社交認(rèn)知的減少相關(guān)。最后，如果社會(huì)動(dòng)機(jī)和注意減少會(huì)導(dǎo)致社交認(rèn)知缺陷，社交注意的增加可提高社會(huì)認(rèn)知的表達(dá)，這對(duì)孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)認(rèn)知表達(dá)可起到積極地促進(jìn)作用。

3 小結(jié)

心理理論、執(zhí)行功能、弱中心整合理論、社會(huì)動(dòng)機(jī)理論從多角度解釋了孤獨(dú)癥的社會(huì)適應(yīng)性降低，對(duì)于疾病的臨床特點(diǎn)提供了良好的解釋。心理理論從認(rèn)知角度闡述了社交缺陷、社會(huì)適應(yīng)性下降；執(zhí)行功能從持續(xù)發(fā)展和與外界環(huán)境相互作用的角度解釋了日常行為缺陷和維持社交技能缺陷；弱中心理論解釋了孤獨(dú)癥感知覺(jué)異常及興趣狹窄；社會(huì)動(dòng)機(jī)理論則更全面地解釋了孤獨(dú)癥從神經(jīng)生物學(xué)異常，到產(chǎn)生社交技能缺陷的過(guò)程。由于這些理論在解釋孤獨(dú)癥臨床特點(diǎn)方面各有利弊，這也引發(fā)我們的思考，是否有一個(gè)理論能圓滿地解決上述所有的缺陷。當(dāng)然，這還有待于研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步支持。

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