李一賢，張琰

2014年6月～2015年6月在我科住院的重癥顱腦損傷吞咽障礙患者3例，均有明確外傷史并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。入選時(shí)均留置胃管鼻飼飲食，經(jīng)電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)確診為吞咽功能障礙，患者均為男性，17～39歲，入院時(shí)，患者1牙關(guān)緊閉，唾液無(wú)法下咽，嗆咳；患者2飲水嗆咳、嗓音濕潤(rùn)低沉；患者3構(gòu)音障礙，咽喉部食物滯留感。VFSS示口腔運(yùn)送控制能力差，吞咽啟動(dòng)延遲，會(huì)厭谷，梨狀竇有大量食物殘留，有少量誤吸；患者1為吞咽前誤吸；患者2有喉滲漏，無(wú)咳嗽反射為隱性誤吸；患者3舌面、倆頰有大量食物滯留，環(huán)咽肌開放不完全。3例患者食物通過(guò)咽部時(shí)間均延長(zhǎng)(≥5s)；3例均采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練。①口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括舌肌訓(xùn)練器訓(xùn)練、口面部震動(dòng)刺激、吞咽反射建立訓(xùn)練、氣脈沖感覺刺激[1]、促進(jìn)聲帶閉合訓(xùn)練、自主清嗓、咳嗽訓(xùn)練。②喂食訓(xùn)練：進(jìn)食糊狀食物，每一口量控制在5ml，每口食物吞完后先清嗓再做空吞咽或者發(fā)“i”音，聽聲音清晰度，確保咽部無(wú)食物殘留后再進(jìn)食下一口食物。進(jìn)食結(jié)束清潔口腔及咽部。以上治療均每日1次，每次20～30min。③電刺激：采用VitalStim電刺激儀，通道1電極水平排列位于舌骨上方，通道2電極放置于面神經(jīng)頰支位置上，電刺激強(qiáng)度為7～9mA，每日1次，每次30min。根據(jù)VFSS檢查結(jié)果，患者1同時(shí)給予張口受限的康復(fù)訓(xùn)練：開口器被動(dòng)張口訓(xùn)練、K-點(diǎn)刺激、下頜側(cè)移運(yùn)動(dòng)、口頜部拉伸、對(duì)其顳頜關(guān)節(jié)處實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療?；颊?加用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練。患者3同時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)及吞咽肌肌力訓(xùn)練[2]。

經(jīng)過(guò)4～6周治療，3例患者的吞咽功能均明顯改善，VFSS復(fù)查，3例患者均可見口腔運(yùn)送控制能力較治療前明顯好轉(zhuǎn)，食物在口中、會(huì)厭谷、梨狀窩滯留量較治療前明顯減少，無(wú)吞咽啟動(dòng)延遲，食物通過(guò)咽喉部時(shí)間縮短(≤2s)，無(wú)誤吸及滲透發(fā)生。在注意力集中及體位控制下可順利完成吞咽動(dòng)作，且咽部無(wú)食物殘留。3例患者拔除鼻飼管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，并能滿足每日生理需要量。

口腔期吞咽障礙問(wèn)題相對(duì)較容易發(fā)現(xiàn)，而咽期障礙僅通過(guò)臨床表現(xiàn)較難準(zhǔn)確評(píng)估。VFSS對(duì)于指導(dǎo)咽期吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義，可針對(duì)患者食物通過(guò)口、咽部遲緩的原因、滯留部位、返流、殘留、隱形誤吸等采取相應(yīng)措施，從而實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果與治療方法的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，這是臨床評(píng)估及常規(guī)吞咽訓(xùn)練難以比擬的[3]。我們通過(guò)VFSS評(píng)估，客觀評(píng)價(jià)吞咽障礙，找出吞咽過(guò)程中的主要問(wèn)題，采取相應(yīng)的治療措施，增加咽肌收縮力量與速度，增加感覺反饋和時(shí)序性，改善吞咽機(jī)制的運(yùn)動(dòng)控制，最大限度地改善了患者的吞咽功能。

[1] 中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組.中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35 (12):916-929.

[2] 竇祖林, 蘭月,于帆,等. 吞咽造影數(shù)字化分析在腦干卒中后吞咽障礙患者療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013, 28(9):799-805.

[3] 郭鋼花,李哲,關(guān)晨霞,等. 電視透視吞咽檢查指導(dǎo)吞咽障礙康復(fù)治療的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(1):22-25.