卞立，陳永桃，邵一，張秀花

隨著工傷保險工作不斷深化，很多國家已經(jīng)建立了完善、成熟的工傷康復服務和技術體系?，F(xiàn)代社會信息化和網(wǎng)絡化的迅猛發(fā)展，國內外日益緊密的交流合作，國家政策的扶持，都是推進我國工傷康復發(fā)展的動力。但目前多數(shù)工傷醫(yī)療機構為廣大工傷患者提供的工傷康復服務往往只是針對工傷后功能障礙的康復，對于工傷患者的職業(yè)康復重視程度不足，缺少有效的、量化評估和訓練體系。美國Valpar職業(yè)評估與訓練系統(tǒng)(Valpar component work sample, VCWS)為工傷康復提供了一個標準化和可度量的評估與訓練體系，適應了當今工傷康復的發(fā)展需求，也為傷殘者的工傷補償和再就業(yè)提供了理論依據(jù)。

1 工傷康復的社會責任

我國城市化、工業(yè)化進程的快速發(fā)展，造成各種工傷意外和職業(yè)病不斷增加。工傷不僅嚴重影響了工傷職工個人及家庭生活，也造成了大量社會勞動力的喪失，影響了社會的進步和經(jīng)濟的可持續(xù)性發(fā)展。在這種社會形勢下，以恢復勞動者身體功能和職業(yè)勞動能力為主要目標的工傷康復應運而生[1-2]。工傷康復是為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復等服務，盡可能恢復和提高傷殘職工的職業(yè)勞動能力，從而促進傷殘職工全面回歸社會和重返工作崗位的一項醫(yī)療服務[2]。工傷保險是歷史最長且最受歡迎的社會保障制度，主要包括工傷預防、康復和補償。工傷康復是工傷保險的重要組成部分，是工傷補償?shù)那疤釛l件，在職工回歸家庭、回歸社會的過程中，發(fā)揮著不可替代的作用[3]。國外的經(jīng)驗和實踐證明，90%以上的工傷職工通過工傷康復是可以重返工作崗位的。因此，面對廣大的工傷人群，發(fā)展工傷康復事業(yè)是建設社會主義和諧社會的必然要求[4]。影響工傷職工職業(yè)康復的因素有很多，包括工傷職工的殘疾部位與程度，以及工傷補償與工傷康復政策和傷后的康復治療計劃等[6]。不同的傷殘類別的工傷職工日后的康復計劃亦不同。燒傷的工傷職工較難接受自己面容的改變，導致社交障礙，可以通過小組康復治療，鼓勵其慢慢接受自己的面容，適應他人的目光[5-6]。上肢功能受損的工傷職工，相對較容易適應康復后的生活，但需要重新學習照顧自己，重返社會生活。較嚴重的偏癱或腦外傷的職工，由于需要較長時間的康復照顧，所以對照顧者的心理上的支持也非常重要，使這些失去大部分生活自理及工作能力的工人不僅能得到良好的照顧，還能有尊嚴的生活[7-8]。工傷康復是“以人為本”科學發(fā)展觀的重要體現(xiàn)和構建和諧社會的重要內容。建立預防、康復、補償三位一體的工傷保險體系，是我國工傷保險事業(yè)發(fā)展的方向和使命。

2 Valpar職業(yè)康復訓練及標準化評估系統(tǒng)簡介

VCWS主要用于職業(yè)康復的技巧訓練和評估、工作能力的評估和訓練、就業(yè)潛能的開發(fā)和刺激和以及保險判傷的標準化評估測試等。包括二十多個工作盒，每套作業(yè)評估訓練既能獨立使用又能夠組合使用。每個工作盒都有相應的操作手冊配合使用，手冊詳細地解釋怎樣才能取得這套工具最大的有效性，不僅描述了工具訓練盒的設計目的和它的基本原理，還包括行政管理標準的說明和VCWS計分的程序，并提供工具訓練盒在個別有限條件下交替管理的建議。最后，手冊還提供測試分析結果的建議。Valpar訓練系統(tǒng)通過模擬真實的工作情形，給予被測者完成情況的即時反饋，增強被測者的興趣，減少混亂和挫折感，使評測者對測驗的結果更具信心。模擬過程中，評測者可以監(jiān)測各種不同的工作行為，獲得職業(yè)相關的重要信息，因為很少依賴語言技巧，因此比紙筆測試的誤差小且更精確。通過評估完成指定的一些模擬作業(yè)訓練和能順利完成每項工具訓練的技巧等級，可以顯示測試者實際的工作狀況。能夠順利完成作業(yè)模擬訓練，證明測試者的工作效率和工作能力能適合現(xiàn)時的競爭環(huán)境。Valpar訓練系統(tǒng)通過VCWS系列建立了實際工作所需的技能一系列訓練和相應精確的職業(yè)技能評定的標準。工人資格能力(workers qualifications perspectives, WQP)列出了測試針對工具而非被評估者所需的因素和因素標準。通過成功地使用工具，他/她有了對現(xiàn)實生活中工作技巧的支配能力，同時具有了可以成功完成低于WQP評估因素的能力。Valpar訓練系統(tǒng)使用的時間標準源于方法時間測量(methods-time measurement, MTM)。如果要進行標準化比較，測試人員需指出標準人群使用的結果，并記錄被測試者的工作速率和正確率，用于進行衡量他/她是否達到WQP要求的。WQP標準由所記錄的被測試者的時間分數(shù)和工作速率分數(shù)構成。所有的表格都列出了所允許的錯誤最大限度。如果被測試者的錯誤數(shù)量超過了這個限度，他/她就未達到WQP標準，不管時間分數(shù)如何。在錯誤最大限度下面，表格以百分之五遞增(個別除外)從150%到5%列出了MTM工作速率。這些百分數(shù)為工作盒的操作結果提供了標準化參考。100%速率達到工業(yè)標準，可以對練習進行調整。 2010年我院與香港理工大學建立合作關系，于2011年引進Valpar職業(yè)評估和訓練系統(tǒng)，由香港理工大學Tony教授對專業(yè)治療師進行系統(tǒng)地Valpar培訓并應用于臨床。

3 Valpar在工傷康復醫(yī)療體系中的應用研究

3.1 國外應用研究進展 目前國際上普遍接納了德國工傷保險所遵循的“先治療康復、后評殘補償”原則[9]。美國聯(lián)邦政府于1973年頒布了《康復法案》，并在過去的十幾年里相繼出臺了《殘疾人教育法案》、《職業(yè)教育修正法案》、《職業(yè)教育獎勵法案》、《Car1 D.Perkins職業(yè)教育法案》和《身心障礙者受教育法案》等法案，共同為殘疾人就業(yè)提供支持。美國的殘疾人職業(yè)康復已經(jīng)發(fā)展為一個組織較為嚴密、多部門協(xié)調合作的系統(tǒng)[10]。國際勞工組織在1985年《殘疾人職業(yè)康復的基本原則》中明確規(guī)定了職業(yè)康復的基本原則：掌握工傷職工的身體、心理和職業(yè)能力狀況；對工傷職工職業(yè)訓練和就業(yè)的可能性進行指導；提供必要的適應性訓練、身心機能的調整以及正規(guī)的職業(yè)訓練；引導從事適當?shù)穆殬I(yè)；提供需要特殊安置的就業(yè)機會；工傷職工就業(yè)后的跟蹤服務[11]。在處理工傷事故時，更應該注重對工傷職工進行醫(yī)療康復和職業(yè)康復，最大程度地減輕其生理和心理痛苦，使其重返工作崗位、回歸社會、提高生活自理能力。工傷康復的關鍵是康復治療的早期介入[12]。工傷康復介入的越早，對工傷職工生理功能恢復越有利，康復資源得到最有效的合理利用，這對于我國工傷康復是極有借鑒價值的[13]。目前，Valpar的產品擁有超過8000個顧客，散布接近50個洲，39個海外國家，國際上大多數(shù)應用國家是將Valpar的VCWS系列評估患者實際工作所需的技能并加以訓練，判斷患者是否能夠勝任該職務，并用MTM的評測方式來確定患者不同的等級分級，評估結果對人的職能具有可預測性。根據(jù)評測結果為患者制定個體化的康復計劃，應用于各種職業(yè)病及工傷職業(yè)康復。如VCWS 9全身關節(jié)活動訓練盒，用于類風濕性關節(jié)炎患者的全身關節(jié)活動、靈活度、體力的評估[14-16]。VCWS 7用于測量和改善門診腦外傷患者運動遲緩和記憶力減退有顯著作用[17]。VCWS 5作為精神分裂癥冷漠的患者從事文書類職業(yè)相關的職業(yè)技巧評估標準的應用研究表明，這是一個標準化的文書任務工作能力的評估系統(tǒng)[18]。Valpar 4還可以對患者的上肢功能進行系統(tǒng)的評估，直觀的反映出患者當前的職業(yè)能力，對患者重返工作崗位的技能訓練有直接的指導作用，并且在國外已廣泛應用于臨床[19-24]。

3.2 國內應用研究進展 近年來各省市也分別根據(jù)當?shù)厍闆r出臺了相關的條例來推動工傷康復事業(yè)的發(fā)展進度。江蘇省也積極籌備分別在南京、蘇州等地建立了多家工傷保險定點醫(yī)院。2012年底，無錫市第一個有關工傷康復管理的政策規(guī)章出臺，并于2013年1月1日起實施?！稛o錫市工傷康復管理暫行辦法》明確了工傷康復的原則、康復對象的確認、康復期滿后的評估管理等內容。《無錫市工傷康復管理暫行辦法》的出臺，建立健全了工傷預防、工傷補償和工傷康復“三位一體”的工傷保險制度體系，將規(guī)范和促進無錫市工傷康復工作的開展，切實保障工傷人員的合法權益?！掇k法》實行后將通過委托購買的模式，確立無錫市范圍的定點康復機構，目前無錫的同仁醫(yī)院已成功申請省級定點醫(yī)院。在對于“我國工傷康復的發(fā)展現(xiàn)狀和工傷保險政策”方面的相關文件的研究中發(fā)現(xiàn)，我國已出臺了相關的管理、保險條例和診療規(guī)范(試行)，也已構架了一個完整的工傷職業(yè)康復體系模型，但實質性的啟動工作開展尚不普遍。研究文獻也很少提及康復在工傷預防中的重要地位，工傷康復后的職業(yè)能力評估及訓練相關報到更是少之又少，筆者能力有限，找到的大多只是一些社會保障研究中心人員在做現(xiàn)狀分析和康復模式的研究，涉及到的個性化專業(yè)評估和訓練研究最多的是對于引進國際先進的美國BTE公司生產的康復訓練和評估系統(tǒng)的應用研究，工傷職業(yè)康復仍沒有成為一個獨立體系，相關從業(yè)人員對于工傷職業(yè)康復廣度和深度還不夠。這一方面是由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平和社會保障水平有限所造成的，另一方面，我國的工傷康復制度至今未受到相關部門和社會的足夠重視也是其重要原因[25]。如何從人文關懷和人力資源開發(fā)的角度，加大職業(yè)康復力度，改善工傷患者的生活質量并促進其回歸社會、回歸崗位，對于國家日后修訂《工傷保險條例》，進一步完善工傷保險體系均有很重要的理論意義和現(xiàn)實意義[26]。我國目前已有多家單位擁有該評估訓練系統(tǒng)，但對于該系統(tǒng)的療效報道尚不多見，國內有關應用的報道較少，而且多應用于精神病患者的職業(yè)康復上。目前國內僅有兩篇相關報道。于洋等[27]選擇了232例腦損傷后存認知功能障礙的患者,隨機分為治療組(120例)和對照組(112例)，對照組應用常規(guī)康復療法進行治療,治療組增加應用VCWS 3數(shù)字化分類訓練盒、VCWS 6獨立解難技巧訓練盒、VCWS 7多層面分類訓練盒進行認知功能訓練，應用細微精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)量表分別評定2組患者康復治療前后認知功能情況,進行比較及統(tǒng)計學分析。結果2組患者治療后較治療前MMSE評分均有顯著性改善，2組患者康復治療后的認知功能改善情況比較,差異亦有統(tǒng)計學意義。結論認為增加應用Valpar職業(yè)評估訓練系統(tǒng)對于改善腦損傷患者認知功能障礙的治療效果更好。 另外我院蘇彬等[28]的研究證明Valpar4系統(tǒng)能改善手外傷患者手指關節(jié)活動度、手功能及上肢功能，尤以上肢從事日常活動的能力改善更為顯著。

4 分析與展望

工傷職業(yè)康復是連續(xù)的、統(tǒng)一的、全面康復過程中的一部分，是幫助殘疾人獲得并保持適當?shù)穆殬I(yè)，進而使他們參與或重新參與社會生活的康復活動，是一個動態(tài)的過程[29-30]。在尋求建立具有中國特色的工傷康復醫(yī)療體系的過程中，將由美國生產研發(fā)的Valpar職業(yè)康復訓練及標準化評估系統(tǒng)應用到工傷患者的“入職前評估、功能障礙康復、職業(yè)康復、再就業(yè)入職前評估”中，并借助其他評估訓練系統(tǒng)，如美國BTE公司生產的一系列訓練器械BTE Primus RS康復訓練和評估系統(tǒng)，來完善構建專業(yè)性、個體化的評估訓練流程，構架以工傷預防、評估、康復、職業(yè)訓練為一體的康復醫(yī)療體系，希望能為工傷的預防、補償、康復提供一個專業(yè)的、標準的、客觀有效的考量工具。隨著對Valpar職業(yè)康復訓練及標準化評估系統(tǒng)的深入了解，治療師可以總結經(jīng)驗和成果，和國內工傷職業(yè)需求做對照，進一步開發(fā)出該系統(tǒng)的更多應用途徑，并研發(fā)適應我國工傷職工的評估訓練系統(tǒng)。

4.1 Valpar在工傷康復預防中的應用研究 利用Valpar職業(yè)康復訓練及標準化評估系統(tǒng)可以對新入職人員進行入職前的職業(yè)能力評估，根據(jù)評估結果來確定應聘者是否能勝任或適合該職業(yè)，將有效的避免因為個人原因導致的工作生產中的損傷。但針對入職前評估對于預防工傷事故發(fā)生的影響，未見相關報道。另外對于該系統(tǒng)應用到入職評估的可行性的效果分析研究甚少，以及開展殘障兒童成年后的職業(yè)能力評估的應用研究，將為我國殘疾人事業(yè)發(fā)展做出更積極的貢獻。

4.2 Valpar在工傷康復中的應用研究 工傷事故發(fā)生后，除進行積極有效的常規(guī)康復治療外，應用Valpar職業(yè)康復訓練及標準化評估系統(tǒng)及時進行職業(yè)能力評估，結合評估結果給與患者相應的職業(yè)能力訓練，使患者盡快適應傷后狀態(tài)，改善功能提高職業(yè)技巧，增強和拓展職業(yè)能力。

4.3 Valpar在工傷補償中的應用研究 通過VCWS訓練之后將進行再一次的評估，來確定康復療效。VCWS系統(tǒng)作為一個標準化、可考量的工具，為工傷補償及患者的職業(yè)回歸提供指導意見。

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