江景娟 周 蕾 徐珺杰 閻同軍 徐亞金

中國.中國人民解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:bhqt102@126.com

·論 著·(精神衛(wèi)生)

軍隊離退休干部阿爾茨海默病早期患者營養(yǎng)風(fēng)險的調(diào)查*

江景娟 周 蕾 徐珺杰 閻同軍 徐亞金△

中國.中國人民解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:bhqt102@126.com

目的:調(diào)查軍隊離退休干部阿爾茨海默病(AD)早期患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生情況。方法:采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)，對123例軍隊離退休干部AD早期患者(患者組)營養(yǎng)不足進(jìn)行評定，并與248例性別、年齡匹配的健康軍隊離退休干部(對照組)進(jìn)行對照；同時采用NRS 2002對AD患者營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評定。結(jié)果:①患者組體重指數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.170，P<0.05)；②患者組營養(yǎng)不足發(fā)生率為25.2%(31/123)，顯著高于對照組的4.4%(11/248)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.324，P<0.001)；③患者組有65例存在營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為52.9%(65/123)。結(jié)論:即使疾病早期，AD患者中營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風(fēng)險也較為普遍。

阿爾茨海默病；營養(yǎng)不足；營養(yǎng)風(fēng)險；體重指數(shù)

在缺乏有效藥物治控的背景下，如何提高阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥而延緩患者生存壽命，成為AD的重要臨床醫(yī)療目標(biāo)。無疑，營養(yǎng)狀況作為最重要的全身性健康指標(biāo)之一，對其全面的了解與評估是實現(xiàn)這一醫(yī)療目標(biāo)的重要基礎(chǔ)。AD患者營養(yǎng)狀況的重要性主要集中于以下方面：①營養(yǎng)受損與AD患者的生存壽命有關(guān)，營養(yǎng)不足可導(dǎo)致免疫力下降、全身性感染增多、全身性衰竭，是AD患者的重要死因[1]；②營養(yǎng)受損與AD患者認(rèn)知功能的減退存在密切聯(lián)系，二者可能互為因果[2-3]。但國內(nèi)該領(lǐng)域的研究仍有待深化：①相關(guān)研究普遍集中于對中晚期AD患者營養(yǎng)狀況的評估，并取得了較為一致的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)中晚期AD患者營養(yǎng)不足極為普遍，可達(dá)66.7%～70.1%不等[4-5]，而對AD早期患者營養(yǎng)狀況的研究不多；②營養(yǎng)不足是營養(yǎng)支持指征之一，但這并不意味著非營養(yǎng)不足患者不需營養(yǎng)支持。這是營養(yǎng)因素對原發(fā)疾病臨床轉(zhuǎn)歸的影響，除了與患者目前的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，同時還與患者年齡、有無并發(fā)疾病及并發(fā)疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的觀點認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險，即營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局，如并發(fā)癥、住院日等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險，才是判斷是否需要營養(yǎng)支持的主要指征，而不僅是營養(yǎng)不足[7]，但目前對AD患者營養(yǎng)風(fēng)險的研究甚為罕見。

基于上述認(rèn)識，我們對軍隊離退休干部早期AD患者的營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行了橫斷面調(diào)查研究，以進(jìn)一步增強(qiáng)與拓寬相關(guān)的臨床認(rèn)識。本研究選擇軍隊離退休干部這一特殊群體是考慮到以下的因素：①營養(yǎng)狀況還受到個體的經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、地域性，甚至飲食文化等多種因素的影響，然而這些因素量化分析較為困難，使對照性研究中不可控性影響因素對結(jié)果造成的干擾增大。而軍隊離退休干部作為有相似經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣的群體，一致性較好；②營養(yǎng)風(fēng)險評估中需有體重相關(guān)指標(biāo)的動態(tài)變化情況資料，在普通人群中獲取部分存在困難或不精準(zhǔn)，而軍隊離退休干部普遍享有較好的醫(yī)療服務(wù)，相關(guān)資料的記錄較為完整、可信。

1 對象與方法

1.1 對象

患者組為2010年3月-2012年3月期間，由我院所轄某戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療體系內(nèi)、67家軍隊離退休干部干休所送診的住院AD患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程≤1年、臨床癡呆量表(CDR)=0.5分(極輕度)或1分(輕度)；②簡易精神狀態(tài)評估量表(MMSE)評分≤24分[8]；③生命體征平穩(wěn)，能理解調(diào)查內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)①頭顱CT(MRI)檢查疑為血管性、混合性癡呆者，或Hachinski缺血指數(shù)≥4分：②以抑郁為起病形式者，或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥7分者；③同時伴有嚴(yán)重影響營養(yǎng)攝入及消化吸收的疾病(如食管疾病、肝臟疾病等)、顯著增加營養(yǎng)消耗的疾病(如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等)。共123例，均為男性，平均年齡(68.9±4.8)歲，病程(0.78±0.19)年，CDR(0.82±0.24)分，MMSE(29.82±1.76)分，Hachinski評分平均(1.48土0.69)分，HAMD平均(3.58±1.78)分。

同期選擇與患者在同一干休所居住的軍隊離退休干部為對照組，性別、年齡匹配，排除現(xiàn)有精神障礙或精神障礙史；排除同時有嚴(yán)重影響營養(yǎng)攝入或消化吸收疾病、顯著增加營養(yǎng)消耗疾病。共248例，均為男性，平均年齡(69.2±3.3)歲。兩組性別構(gòu)成、平均年齡無顯著差異(P>0.05)。

本研究不涉及對人體的直接性接觸及藥物干預(yù)，已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核、并獲研究對象或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風(fēng)險的判定 患者組于入院第2天、對照組于調(diào)查當(dāng)日，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下(禁食12h以上)測量身高、體重，計算體重指數(shù)[BMI(kg/m2)=體重/身高2]。采用中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會指南推薦的歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)制訂的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進(jìn)行評定[9]，NRS 2002包括疾病狀態(tài)、營養(yǎng)受損狀態(tài)、年齡3個部分?；颊呓M進(jìn)行NRS 2002量表3個部分的評定；因?qū)φ战M非住院患者，而NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評定部分僅適用于住院患者[10]，故對照組僅進(jìn)行NRS 2002量表營養(yǎng)受損狀態(tài)的評定；NRS 2002評定項目中對BMI過低的判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用中國肥胖問題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[BMI<18.5(kg/m2)]。NRS2002量表的營養(yǎng)受損狀態(tài)得分≥3分判斷為存在營養(yǎng)不足；NRS 2002量表總分≥3分判斷為存在營養(yǎng)風(fēng)險[7]。

1.2.2 質(zhì)量控制 體重、身高的測量，使用經(jīng)過校正的上海衡器廠鷹牌體質(zhì)量/身高儀，測定的精度分別為0.5kg和0.5cm。NRS 2002由經(jīng)培訓(xùn)的1名醫(yī)師、1名營養(yǎng)師共同評定；其中，近1～3月內(nèi)BMI變化情況根據(jù)干休所提供的保健檔案記載進(jìn)行評定；攝食量變化情況根據(jù)監(jiān)護(hù)人提供的情況進(jìn)行評定。評定結(jié)果由1人當(dāng)場記錄、另1人當(dāng)場復(fù)核，數(shù)據(jù)匯總后統(tǒng)一錄入。

1.3 統(tǒng)計處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間計量、計數(shù)資料的比較，分別采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 患者組、對照組BMI的比較

患者組BMI為(22.24±3.12)kg/m2，顯著低于對照組的(23.13±4.04)kg/m2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.170，P<0.05)。

2.2 患者組、對照組營養(yǎng)不足發(fā)生率的比較

患者組、對照組分別有31例、11例判斷為存在營養(yǎng)不足，患者組營養(yǎng)不足發(fā)生率為25.2%(31/123)，顯著高于對照組的4.4%(11/248)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.324，P<0.001)。

2.3 患者組營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生情況

患者組有65例存在營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為52.9%(65/123)。

3 討 論

對早期AD患者營養(yǎng)狀況的全面評價，應(yīng)包括是否存在營養(yǎng)不足、是否存在營養(yǎng)風(fēng)險兩個方面。營養(yǎng)不足通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(Protein-energy malnutrition，PEM)，即能量和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙。在臨床則表現(xiàn)為體重下降、低體重指數(shù)的同時，有肌肉消耗(上臂肌圍減少)、皮下脂肪儲存減少(肱三頭肌皮皺厚度減低)、疲乏、全身免疫力低下、組織器官功能紊亂等。營養(yǎng)風(fēng)險則是一個較營養(yǎng)不足更為寬泛、更為動態(tài)的概念，是指因現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的異常、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險，并非指發(fā)生營養(yǎng)不足的風(fēng)險[7]。

目前營養(yǎng)狀況的主要篩查工具包括主觀全面評定法(SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、簡易營養(yǎng)評價法(MNA)、簡易營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)及NRS 2002等，適用范圍各有差異，其中MNA、MNA-SF適合使用于老年群體，國內(nèi)有應(yīng)用于AD患者營養(yǎng)不足篩查的報道[4-5]，但也有認(rèn)為MNA、MNA-SF在AD患者使用中的敏感性不高[11]。與其他方法相比，NRS 2002的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①NRS 2002有更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，是在128個臨床隨機(jī)對照研究基礎(chǔ)上形成的；②NRS 2002是唯一的可同時評價營養(yǎng)現(xiàn)狀與營養(yǎng)風(fēng)險的營養(yǎng)篩查工具，故NRS 2002在篩查營養(yǎng)不足的同時，對疾病結(jié)局和臨床營養(yǎng)支持的關(guān)系也有重要的提示作用；可以此為依據(jù)，對患者是否可從營養(yǎng)支持中獲益作出客觀判斷、避免了營養(yǎng)支持的過度或缺位[7]；③NRS 2002評估方法簡便無創(chuàng)、費(fèi)用低廉。

本研究通過對入組AD患者病程、嚴(yán)重程度進(jìn)行了較為嚴(yán)格的限制，以盡可能入選早期AD患者。同時選取了性別一致、年齡匹配，且經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣等相近者為對照組，使患者組、對照組在一些重要的非研究因素上有較好的可比性，部分控制了既往研究中難以通過量化手段加以控制的一些影響因素對結(jié)果的干擾。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期AD患者體重指數(shù)雖仍在正常范圍內(nèi)，但顯著低于健康對照組，與尹又等[11]的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步對營養(yǎng)不足發(fā)生率進(jìn)行對照比較，與蔡纓等[12]的研究結(jié)果接近，本研究也發(fā)現(xiàn)，對照組的健康軍隊離退休干部中雖然也有4.4%存在營養(yǎng)不足，但AD患者中這一比例顯著更高、達(dá)25.2%，提示在早期AD患者中營養(yǎng)不足是一個甚為普遍的臨床現(xiàn)象，值得重視。本結(jié)果與王智櫻等[13]采用BMI評估法得出AD患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為29.9%的報道接近，但較張彩華等[5]報道的70.1%的發(fā)生率顯著較低。張彩華等的研究采用的是MNA-SF評價法、與本研究不同；且該研究對象為中重度AD患者，而本研究為早期AD患者，均可造成研究結(jié)果的差異。

部分AD患者在疾病早期即可出現(xiàn)營養(yǎng)不足，我們初步分析可能與以下因素有關(guān)：①AD均為老年期患者，而增齡是營養(yǎng)不足的一個重要危險因素，國內(nèi)1項調(diào)查顯示,社區(qū)居住的無基礎(chǔ)疾病的老年人中，營養(yǎng)不足的發(fā)生率可達(dá)8%。隨年齡的增加，機(jī)體組織器官功能普遍退化，如咀嚼、消化等生理功能衰退，味蕾萎縮、味覺遲鈍，牙齒脫落、咀嚼肌無力，消化道蠕動減弱、消化酶分泌減少，故生理性衰老本身就容易引起營養(yǎng)不良；②AD患者易出現(xiàn)吞咽功能障礙，發(fā)生率有報道達(dá)45%，有學(xué)者認(rèn)為吞咽障礙是AD的一個重要伴隨癥狀[14]。在認(rèn)知功能良好、生活自理能力正常的狀態(tài)下，吞咽障礙者往往可通過主動增加攝食次數(shù)、改變飲食內(nèi)容或性狀(如進(jìn)食半流)等代償性行為而避免營養(yǎng)不足的發(fā)生；但在AD患者，由于認(rèn)知功能下降導(dǎo)致主動攝食動機(jī)減退及對自身營養(yǎng)狀況的評價能力不足等多種不利因素，使吞咽障礙的不良效應(yīng)難以通過行為機(jī)制加以代償，患者可因蛋白質(zhì)、能量的嚴(yán)重攝入不足，終至機(jī)體營養(yǎng)負(fù)平衡[15]；③目前認(rèn)為，體重指數(shù)過低也可能是AD的臨床表現(xiàn)之一，有發(fā)現(xiàn)在AD早期，病理改變即可累及與體重控制有關(guān)的顳葉內(nèi)側(cè)[16]，并可能是AD進(jìn)展的一個指征[17]，而體重指數(shù)過低是營養(yǎng)不足最為重要的客觀指標(biāo)之一。

由于NRS 2002評定中除人體營養(yǎng)測量指標(biāo)BMI以外，還結(jié)合了疾病狀態(tài)、體重及營養(yǎng)攝入量動態(tài)變化趨勢、年齡因素等多項指標(biāo)，故可用于預(yù)測住院患者在治療過程中的營養(yǎng)風(fēng)險，為AD患者營養(yǎng)支持提供了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過NRS 2002評估發(fā)現(xiàn)，早期AD患者中有52.9%存在營養(yǎng)風(fēng)險，顯然存在營養(yǎng)風(fēng)險的人群遠(yuǎn)較存在營養(yǎng)不足人群更為廣泛。這是因為營養(yǎng)風(fēng)險人群，除了包含目前已存在營養(yǎng)不足者外，還包括了目前雖無營養(yǎng)不足、但近1～3月內(nèi)有體重下降趨勢(>5%)和/或攝食量減少趨勢(>25%)和/或高齡(>70歲)等有營養(yǎng)失衡風(fēng)險的人群。特別是體重下降趨勢，在AD早期中往往即可出現(xiàn)，既往有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，由輕度認(rèn)知功能受損最終發(fā)展為AD的患者，體重都較基線有顯著的下降；而認(rèn)知功能保持完整者，則體重下降趨勢不明顯，提示體重下降趨勢與AD病程的進(jìn)展有關(guān)[17-18]。

綜上所述，本研究通過對早期AD患者及同質(zhì)性較好的健康人群的對照研究，發(fā)現(xiàn)AD患者的營養(yǎng)不足在疾病進(jìn)程的早期即可出現(xiàn)，并非通常所認(rèn)為的中晚期。此外，本文在國內(nèi)較早地就早期AD患者營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行了研究，結(jié)果提示有一半以上的早期AD患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，具有臨床營養(yǎng)支持的指征。本研究的上述結(jié)論，對臨床實踐有一定的提示性作用。需強(qiáng)調(diào)指出的是，臨床醫(yī)生應(yīng)接受臨床營養(yǎng)學(xué)的觀點，即使患者目前BMI尚在正常范圍內(nèi)，但只要同時有近期體重顯著下降、或攝食量顯著減少、或高齡等因素，患者NRS 2002評分總分≥3分，即應(yīng)予必要的營養(yǎng)支持、以改善臨床結(jié)局。與目前大眾所熟知的營養(yǎng)不足概念比較，營養(yǎng)風(fēng)險的評估進(jìn)一步擴(kuò)大了營養(yǎng)狀況概念的內(nèi)涵，更為全面、動態(tài)，也與臨床實踐更為吻合。

營養(yǎng)狀況的受損，可進(jìn)一步加劇AD患者認(rèn)知功能的損害、生活自理能力的降低，增加跌倒等意外傷害事件、肺部等感染性疾病的風(fēng)險，從而嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后、增加疾病負(fù)擔(dān)[19-20]。結(jié)合本結(jié)果，我們認(rèn)為對AD患者營養(yǎng)狀況的評估與干預(yù)處置，應(yīng)在疾病早期即開始進(jìn)行。

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Malnutrition,Nutritional Risks in Retired Soldiers Patients with Early Alzheimer's Disease

JiangJinjuan,ZhouLei,XuJunjie,etal

DepartmentofPsychiatry,102HospitalofPLA,Changzhou,Jiangsu213003,China

Objective:To explore the prevalence of malnutrition,nutritional risks in retired soldiers patients with early-stage Alzheimer's disease(AD).Methods:Early AD inpatients of retired soldiers(case group,n=123)and sex,age-matched health retired soldiers(control group,n=248)were screened by nutritional risk screening 2002(NRS2002)for diagnosis of malnutrition,and the cases were also assessed by NRS2002 for nutritional risks evaluation.Results:The cases group had a significantly lower body mass index than that in control group(t=2.170,P<0.05).The prevalence of malnutrition was significantly higher in cases group than in control group(χ2=35.324，P<0.001).65 cases(52.9%)with nutritional risks were screened in AD patients.Conclusion:The malnutrition or nutritional risks should be recognized as a universal phenomenon even if at the early-stage of Alzheimer's disease.

Alzheimer's disease;Malnutrition;Nutritional risks;Body mass index

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金面上項目(編號：MS020)

R395.6,C912.64

A

1005-1252(2015)03-0348-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.009

2014-09-11)