焦志玲，曲東輝（.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)0級師承制博士研究生（在讀），黑龍江 哈爾濱 50040；.長春市中醫(yī)院吉林省長春市，吉林 長春 300）

?基礎(chǔ)研究?

曲生教授治療胸痹心痛臨床用藥之組藥分析

焦志玲1，曲東輝2
（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012級師承制博士研究生（在讀），黑龍江 哈爾濱 150040；2.長春市中醫(yī)院吉林省長春市，吉林 長春 130022）

通過總結(jié)曲生教授治療胸痹心痛喜歡應(yīng)用的組藥進行分析總結(jié)，來探討曲老治療本病的的用藥規(guī)律。

曲生教授；組藥；名老中醫(yī)經(jīng)驗

曲生教授系長春市中醫(yī)院教授，吉林省名老中醫(yī)之一，全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作的指導(dǎo)教師，國務(wù)院津貼的獲得者。曲老推崇東垣的脾胃學(xué)說、景岳的腎命學(xué)說，通過四十余年的理論研究和臨床體會，臨證用藥時多固護先天后天之本。擅長治療內(nèi)科雜證，臨床經(jīng)驗豐富。

組藥是幾味固定藥物組成的集合體，用來治療某些特定病證。曲老在臨證組方過程中特別喜歡應(yīng)用組藥、對藥，用藥平和，方劑精煉，藥效顯著，療效卓越，常常于平淡之中顯神奇。對于組藥的解析可以更好的體現(xiàn)曲老的學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律，為探索曲老的臨床辨證思路有一定的啟示。曲老認為，胸痹心痛的病因病機多“陽微陰弦”，病性屬本虛標實，治療上應(yīng)選擇扶正祛邪，急則治標，緩則治本的原則。祛邪當以通陽宣痹為主，而扶正應(yīng)以溫陽益氣為主。故在此基礎(chǔ)上，用以滌痰化瘀，活血益氣，標本兼治，才能藥到病除?，F(xiàn)將曲生教授治療胸痹心痛喜歡應(yīng)用的組藥進行收集整理分析如下。

1 當歸、川芎、丹參、桃仁、紅花—養(yǎng)血活血，化瘀生新

曲老結(jié)合多年的臨床實踐，認為胸痹心痛的病因為臟腑正氣虧虛，痰濁、寒凝、瘀血、氣滯等引起心脈痹阻，故選用化瘀通絡(luò)，改善心脈痹阻為治療胸痹心痛的主要原則。一提到血液瘀阻，一般都可以想到“氣滯血瘀”，很少有人提到“氣虛血瘀”，實際上，氣虛和氣滯，甚至寒凝等多種因素均可使血液運行不暢，凝滯而成“血瘀”。當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參這組活血藥物的應(yīng)用，是曲老精研《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯，《金匱要略》溫經(jīng)湯，《傅青主女科》生化湯，《內(nèi)外傷辨惑論》當歸補血湯，《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯等多個調(diào)血和血，化瘀通絡(luò)的方劑后總結(jié)而出，當歸辛甘而溫，歸肝、心、脾經(jīng)?；钛a血、化瘀生新。川芎辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)。為血中之氣藥，長于活血行氣，與當歸配伍則暢達血脈之力更著。丹參苦微寒。歸心、肝經(jīng)。活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰。是胸痹心痛常用藥物。而瘀血重證，則加強勁的破血之品桃仁、紅花。桃仁苦甘平，歸心、肝、大腸經(jīng)?；钛铕觯瑵櫮c通便，止咳平喘；紅花辛溫，歸心、肝經(jīng)?；钛ń?jīng)，散瘀止痛。加用二者，活血祛瘀力量更宏。有形之血生于無形之氣，“血不獨生，賴氣以生之”，氣為血之帥，氣虛推動無力，不能行血，可使血行遲緩而成血瘀。氣旺則血行，故曲老應(yīng)用活血化瘀之品多佐加健脾行氣溫陽之品，以達“氣行則血行”，力保祛瘀而不傷正。

2 柴胡、枳殼（枳實）；元胡、郁金、川楝子—條達氣機，氣血雙調(diào)

曲老經(jīng)過多年臨證總結(jié)，依據(jù)“氣為血之帥”、“氣行則血行”的原理，認為治療時除化瘀外還要疏理氣機，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，需佐加小量理氣活血之品，使心氣舒展，氣暢血行，則胸悶可除。曲老治療胸痹心痛病選用理氣劑時往往將如上六種藥物分成兩組：無熱證表現(xiàn)選擇柴胡、枳殼（枳實）；有熱證表現(xiàn)選擇元胡、郁金、川楝子，收效甚好。

其中柴胡苦辛寒，入心包絡(luò)、肝、膽、三焦經(jīng)。疏肝開郁，和解退熱，升舉陽氣。其輕清辛散，能引清陽之氣從左上升，以疏調(diào)少陽之氣，而理肝脾、消痞滿；枳實、枳殼，同系一物二種，未成熟的果實為枳實，成熟的果實為枳殼。枳實與枳殼均味辛、苦，性微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)。枳殼善走肺胃氣分，專功下氣開胸、利肺開胃、行氣消脹、寬胸快膈，為睥胃氣分之藥；而枳實側(cè)重破氣消積，化痰除痞。枳殼性緩，枳實性烈。枳殼行氣于胸，枳實行氣于腹。二藥可同用，氣血雙調(diào)，直通上下，行氣消脹、消積除滿益彰。但曲老往往選用其一與柴胡配伍，如大便不秘結(jié)者，選柴胡、枳殼相配，二藥伍用，柴胡主升，枳殼主降，合用則升降調(diào)氣，疏理胸中氣機，使氣行則血行，以引藥通達病所。如大便秘結(jié)，則選柴胡、枳實相配，二藥伍用，除調(diào)理氣機外，可以幫助通腑，從而更好地行氣活血、通痹止痛。

川楝子、延胡索伍用，名曰金鈴子散。出自《活法機要》。川楝子又叫金鈴子、苦楝子，苦寒降瀉，入肝、胃、小腸、膀胱經(jīng)。清肝火、除濕熱、止疼痛；元胡又叫延胡索，延胡索辛散溫通，入心、肝、脾經(jīng)?；钛?，理氣止痛。二藥伍用，相得益彰，清熱除濕、行氣活血、理氣止痛甚效。曲老善加郁金增強療效，郁金味辛、苦，性微寒，入心、肺、肝、膽經(jīng)，體輕氣竄，其氣先上行而微下達。入于氣分以行氣解郁，達于血分以涼血破瘀，故為疏肝解郁、行氣消脹、祛瘀止痛的要藥。跟師體會，三藥合用治療范圍很廣，不論肝、膽、睥、胃、心、腹疾患，還是婦女痛經(jīng)，以及疝氣疼痛等癥，凡屬氣滯血瘀兼見熱象者，用之均宜，且應(yīng)手見效。

3 栝蔞、薤白、半夏、竹茹—通陽散結(jié)，祛痰寬胸

現(xiàn)代人飲食多肥甘厚味之品，生活節(jié)奏快，休息不規(guī)律，缺乏運動，精神緊張，日久多導(dǎo)致氣機失調(diào)，脾胃損傷。脾氣虛則運化失司，代謝異常，水濕內(nèi)停，日久生痰，痰濕瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，痰瘀互結(jié)，阻痹心脈，致使胸悶疼痛。濕性粘滯郁阻脈絡(luò)，易與瘀血互結(jié)，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早將痰飲歸為“胸痹心痛”的病因。醫(yī)圣張仲景首創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯治療本病，并載于《金匱要略》一書中?！督饏T要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》原文第三條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白灑湯主之?！?，“胸背痛，短氣”為胸痹的辨證關(guān)鍵，痰飲上泛，肺失清肅，而致喘息咳唾；氣機不暢，心脈痹阻，可見心痛；寸脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，是胸陽不振，中焦痰聚表現(xiàn)，方中栝蔞散胸中痰結(jié)，薤白辛溫，通陽豁痰下氣，白酒為助，增強藥勢。該方是仲景先師治療胸痹的主方之一，切中病機，療效顯著?！督饏T要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第四條“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，本證則由第三條之主證發(fā)展得來，喘息咳唾不得臥，心痛至背，痰涎壅塞，故以栝蔞薤白白酒湯加半夏以化痰降逆?！督饏T心典》亦云“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也，心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚也。所以然者，有痰飲以為之緩也，故胸痹藥中加半夏以逐痰飲?！鼻蠋煆闹倬?，以栝蔞薤白半夏湯為主加減，自創(chuàng)化痰通心飲治療痰阻心脈型胸痹，每每獲效。栝蔞甘微苦寒。歸肺、胃、大腸經(jīng)。清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸?！侗静菟急驿洝吩唬骸拌槭V實之長，在導(dǎo)濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治”。薤白辛苦溫，歸心、肺、胃、大腸經(jīng)。通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。二藥共用，可散胸中凝滯之陰寒，化上焦結(jié)聚之痰濁，宣胸中之陽氣。薤白溫通滑利，通陽散結(jié)，行氣止痛，為治胸痹之要藥?！侗静萸笳妗氛f：“薤味辛則散，散則能使在上寒滯立消，味苦則降，降則能使在下寒滯立下，氣溫則散，散則能使在中寒滯立除，體滑則通，通則能使久痼寒滯立解，胸痹刺痛可愈”。半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)。燥濕化痰。配栝蔞、薤白，則理氣寬胸，豁痰散結(jié)之功尤佳。若痰蘊而化熱，曲老多加甘寒竹茹，歸肺、胃，心、膽經(jīng)。清熱化痰，除煩，止嘔?，F(xiàn)代藥理研究亦證明，栝蔞提取物可以擴張冠狀動脈，增強冠狀動脈血流量，抗心律失常［1］。薤白有效成分有抗血小板聚集，抗氧化的作用［2］。清夏有效成分可增加冠狀動脈血流量，抗心律失常、降血脂等［3］。

痰濁為病，脾為生痰之源，《內(nèi)經(jīng)》論痰飲，皆因濕土。以故曲老治痰濁證用化痰之法，而很少單純用祛痰之法。認為脾胃健運則自能散精，四布水精，痰自化而無從生。必佐用健脾利濕之品，以分消水飲，促使水精布化以絕痰濁留滯。

4 黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪—健脾益氣，生血助陽

曲老精研東垣《脾胃論》一書，認為“脾胃為升降之樞”［4］。脾胃的中樞作用在五臟氣機調(diào)節(jié)中尤為重要，脾胃中樞功能正常，臟腑氣機才能有序升降出入，一方面確保水谷精微正常輸布，另一方面保證體內(nèi)代謝產(chǎn)物及時排出體外。故胸痹一病，健脾和胃以治其本，通絡(luò)化瘀以治其標，故仿四君子湯，治療胸痹時常用這組藥物。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，其方中的四味主成藥物，皆為藥性平和之品，不燥不熱，補而不膩，益氣健脾和胃，如同謙和的君子一般，不偏不倚、故名四君子湯。方中原用人參大補元氣，現(xiàn)為了藥物更加平和和經(jīng)濟，曲老多用黨參代替，但因補氣力量減弱，劑量稍重，一般用到30 g。白術(shù)甘平，歸脾、肺經(jīng)。燥濕健脾；茯苓甘淡平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)。利水滲濕，健脾寧心。二者共用，一方面可加強健脾之功；另一方面，又可使?jié)裥皬男”愣?。且方中參、術(shù)、草均為甘溫壅滯之品，有礙氣機，得茯苓則補而不滯，補中有瀉，如此一來，則濕不內(nèi)生，脾亦不為濕困，脾胃功能易于恢復(fù)。甘草既助黨參補氣，又可調(diào)和藥性，以為佐使。加黃芪甘，微溫，益氣升陽助諸藥補益元氣以促血行，且陽虛必兼氣虛，亦可補氣以助陽生。綜觀全方健脾益氣，使脾胃健運則氣血生化有源，中氣強健則痰濁不生，氣機通暢，胸痹得除。

5 仙靈脾、補骨脂、枸杞子、菟絲子、桂枝—滋陰壯陽，心腎同補

曲老經(jīng)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，胸痹發(fā)病率逐年提高，多發(fā)久勞體虛之人或者中老年人，認為本證的病機多屬本虛標實，本虛以脾腎陽虛為主；標實最終為瘀血，其病位在心，而本源在脾腎兩臟，腎為五臟之源，生命之根，先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，命門火衰，心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心脈，不容則通，而發(fā)為胸痹心痛。腎主元陽，乃一身陽氣之根，從病性來看，腎陽虛是一個慢性過程，疾病發(fā)展此階段，其陰陽俱虛，而以陽虛為主，故在補陽的同時兼顧補陰。且陰陽互根互用，張介賓云“善補陽者、必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，物質(zhì)充足，功能才能完善，通過補充物質(zhì)，物質(zhì)逐步轉(zhuǎn)化為功能。陰陽是相互滋生、相互依存、相互轉(zhuǎn)化的。腎陽亦是由真陰所化生。曲老雖早些年應(yīng)用過右歸丸、金匱腎氣丸等方劑，終因“虛不受補”等種種因素影響，越來越喜歡用平補互用之品，組藥中仙靈脾為淫羊藿別名，辛、甘，溫，歸肝、腎經(jīng)。補腎陽，強筋骨，祛風(fēng)濕；補骨脂辛、苦，溫，歸腎、脾經(jīng)，溫腎助陽，納氣平喘；枸杞子甘，平。歸肝、腎經(jīng)，滋補肝腎，益精明目；菟絲子辛甘平，歸肝、腎經(jīng)。補陽意陰，固精縮尿，明目止瀉；桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)。溫陽通脈，化氣行水。心陽有賴腎陽之溫煦，諸藥相伍，上助心陽，下補腎命，中溫脾土，共奏回陽固脫之功，用之得當，能挽元陽于垂危之際。再佐以益氣養(yǎng)血之品，則陽氣得復(fù)，陰血得充，諸癥自除。

以上僅僅列舉曲老在臨證中之組藥、對藥的一小部分加以探討，對于曲老臨證思維的理解亦有一定的幫助，組藥的應(yīng)用可以在臨床上大大提高了療效，值得進一步深入學(xué)習(xí)與繼承。

［1］ 貝偉劍.大子瓜樓和瓜樓的藥理作用比較.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，2（1）:37-39.

［2］ 李向紅，段 紹，顧麗貞.薤白對大鼠血清抗壞血酸自由基和血清發(fā)光的影響.中藥材，2005，18（10）:521.

［3］ 葉建紅，江建國.對藥陳皮半夏的藥理作用與臨床運用體會［J］.光明中醫(yī)，2003，18（1）:52-54.

［4］ 李 杲.《脾胃論》［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:27.

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ISSN.2095-6681.2015.06.183.02

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設(shè)項目—曲生傳承工作室；吉林省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技項目，項目編號2014-SC015