顏士鈞， 郝治華

講 座

皮下腫脹顯微體雕術(shù)的臨床應(yīng)用

顏士鈞， 郝治華

皮下腫脹顯微體雕術(shù); 脂肪雕塑術(shù); 淺表吸脂術(shù); 顯微體塑管; 吸脂術(shù)

歷史記載中，吸脂術(shù)(liposuction)于1976年誕生。由于其手術(shù)僅對(duì)皮下深層脂肪做處理，因而無(wú)法達(dá)到最佳的美容效果，由此產(chǎn)生了許多令人詬病的問(wèn)題，如術(shù)后皮膚凹凸不平、皮膚松弛，術(shù)后需做腹部整形等。1989年，意大利的M Gasparotti醫(yī)師提出了淺表吸脂術(shù)(superficial liposuction)，這是針對(duì)因傳統(tǒng)吸脂術(shù)所造成問(wèn)題的原因----淺層脂肪做處理。因此，在吸脂術(shù)中妥善處理淺脂肪層，打薄脂肪皮瓣，可達(dá)到激惹皮膚收縮回彈、平滑緊實(shí)和重新貼附的效果，不僅能大幅優(yōu)化手術(shù)美容的效果，同時(shí)也減少了術(shù)后腹部整形的必要性。由此，我們認(rèn)為在吸脂術(shù)中必須要完善處理深層和淺層的脂肪，才能達(dá)到減少脂肪體積和加以塑形的目的，從而獲得雕塑形體曲線美的效果。因此，我們將吸脂術(shù)中同時(shí)處理深層及淺層脂肪稱之為脂肪雕塑術(shù)(liposculpture)[1-5]。以往，吸脂術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自術(shù)中的出血量以及所選擇的全身麻醉。1987年，J Klein提出了將皮下腫脹技術(shù)(tumescent technique)與吸脂術(shù)結(jié)合應(yīng)用，從而降低了上述2個(gè)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。其與濕性抽吸、超濕性抽吸最大的不同之處在于，其不單只是在皮下灌注液體與藥物協(xié)助行脂肪抽吸，而是通過(guò)使用這一“技巧”，在術(shù)中達(dá)到深度止血、止痛的效果，無(wú)須再給予全身麻醉或鎮(zhèn)靜等藥物。因此，在吸脂術(shù)中采用皮下腫脹技術(shù)，可使手術(shù)更安全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。

由于淺層脂肪貼近皮膚，所以吸脂管的管徑必須較細(xì)才能進(jìn)入此層，若使用不當(dāng)器械(如傳統(tǒng)抽吸管)，易造成皮膚損傷，甚至導(dǎo)致皮膚壞死。Klein[6]報(bào)道，在使用吸脂管內(nèi)徑≤12 G針頭(2.2 mm)時(shí)，所達(dá)到的抽吸總表面積和抽吸效果，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的較粗管徑吸脂術(shù)。因此，我們將管徑<2.2 mm的抽吸管定義為顯微體塑管(microcannula)。筆者認(rèn)為，采用顯微體塑管行淺表脂肪層雕塑，能減少組織的破壞程度，可獲得較好的美容效果。同時(shí)由于其對(duì)于組織結(jié)構(gòu)的穿透力佳，許多醫(yī)師將其與脂肪雕塑術(shù)的技巧相結(jié)合，來(lái)處理位于真皮下、淺層脂肪及結(jié)締組織中的臨床相關(guān)問(wèn)題。我們將結(jié)合使用皮下腫脹技術(shù)和顯微體塑管行脂肪雕塑術(shù)，稱為皮下腫脹顯微體雕術(shù)(tumescent microcannula liposculpture)。此項(xiàng)技術(shù)的核心在于對(duì)皮下深、淺脂肪層做不同程度的處理，但對(duì)淺層脂肪處理的前提是必須使用較細(xì)管徑的吸脂管，如顯微體塑管，方能在此狹窄區(qū)域操作。優(yōu)點(diǎn)：皮下腫脹顯微體雕術(shù)，操作阻力小，易于穿透纖維含量高的組織，可在患者意識(shí)清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)，且術(shù)中出血量小于抽吸量的百分之一，可近乎完整的保留脂肪層中聯(lián)系筋膜與皮膚的韌帶，使術(shù)后皮膚能夠良好回縮；在處理病灶位于淺層脂肪與真皮層面之間的問(wèn)題時(shí)，若過(guò)分或不當(dāng)使用此技巧，易造成皮下淺表血管和淋巴損傷，致術(shù)后血腫，皮膚不平整，甚至發(fā)生皮膚壞死。對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的掌握，需要一段學(xué)習(xí)時(shí)間，最好不要冒然嘗試，以免導(dǎo)致意外事件發(fā)生[1,3]。

1 縮乳術(shù)及男性女乳癥

男性女乳癥定義為男性單側(cè)或雙側(cè)乳房組織增大，在結(jié)構(gòu)上可以分為真性與假性男性女乳癥。真性男性女乳癥為乳房中的乳腺組織增生; 而假性男性女乳癥則是乳房中的脂肪組織增生。男性在幼兒期、青春期以及更年期3個(gè)階段，因荷爾蒙水平波動(dòng)的改變，可能產(chǎn)生男性女乳癥癥狀，但多數(shù)患者無(wú)法找出確切的病因。臨床中，男性女乳癥患者的癥狀持續(xù)超過(guò)2年，患部恢復(fù)到正常的可能性微乎其微。以往縮乳術(shù)采用倒“T”字錨狀切開(kāi)術(shù)，后來(lái)將其拆分為2個(gè)手術(shù)，以吸脂術(shù)來(lái)處理乳房的脂肪組織及在乳暈下行小切口切除乳腺組織。 雖然切口較傳統(tǒng)的直接切開(kāi)縫合小，但不能避免手術(shù)后所造成的切口瘢痕。而筆者采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，可將脂肪組織及纖維含量豐富的乳腺組織一并刮除，手術(shù)切口小，患者恢復(fù)快，可達(dá)到較好的美容效果[4,7]。

2 自體脂肪移植術(shù)

自體脂肪移植術(shù)中，脂肪組織細(xì)胞的萃取操作對(duì)于移植的成功率及存活率有著決定性影響。完善應(yīng)用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，能將脂肪細(xì)胞在懸浮狀態(tài)下取出，最大程度地將脂肪細(xì)胞及其周?chē)鷥?nèi)環(huán)境一并取出移植。此技術(shù)可使脂肪組織在萃取過(guò)程幾乎無(wú)出血，無(wú)須將萃取的細(xì)胞組織做沖洗(添加溶解酶)、過(guò)濾、離心等處理，使移植過(guò)程變得簡(jiǎn)單；并且減少了脂肪細(xì)胞的破壞，最低程度地改變了移植組織的內(nèi)環(huán)境，提高了脂肪移植的成功率和存活率。

3 脂肪團(tuán)

脂肪團(tuán)俗稱橘皮癥，好發(fā)于女性的大腿及臀部，是一種非病理性皮膚產(chǎn)生的不平整、皺褶。其原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與自身的荷爾蒙、循環(huán)和組織結(jié)構(gòu)相關(guān)。脂肪團(tuán)在女性解剖結(jié)構(gòu)中，主要由于皮下脂肪組織的韌帶垂直系于真皮層和筋膜層之間，當(dāng)受擠壓或體位改變時(shí)，這些韌帶因牽動(dòng)皮膚而導(dǎo)致皮膚不平整，產(chǎn)生皺褶。

脂肪團(tuán)的產(chǎn)生分為3個(gè)階段:⑴皮膚不平整及皺褶癥狀，只有在皮膚受擠壓或收縮時(shí)產(chǎn)生;⑵在站立情況下，即出現(xiàn)皮膚不平整和皺褶癥狀;⑶不論在坐著或站立情況下，都可以目視察覺(jué)皮膚不平整和皺褶癥狀。我們采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，松解了脂肪韌帶和真皮層的粘連，減輕了患部壓力，從而改善了淋巴回流及血液循環(huán)，達(dá)到治療的效果；利用術(shù)后愈合過(guò)程中產(chǎn)生的瘢痕收縮，使組織重新貼附于皮膚，達(dá)到皮膚緊實(shí)的效果，但須強(qiáng)調(diào)此法為癥狀治療，從病因上還需要針對(duì)其根本造成的原因加以治療[8]。

4 狐臭與多汗癥

汗腺及頂漿腺(大汗腺)為皮膚附屬器官，位于真皮層，開(kāi)口于皮膚表面。汗腺幾乎分布于全身，受神經(jīng)控制調(diào)節(jié)，體溫升高與情緒皆可造成其分泌;頂漿腺則在身體特定部位，如腋下、會(huì)陰部、生殖器附近等，其與毛發(fā)的分布密切相關(guān)。頂漿腺受神經(jīng)及荷爾蒙的調(diào)控，一般到青春期才開(kāi)始分泌，在生物學(xué)上有性別辨識(shí)的功能。部分患者因局部如腋下汗腺或頂漿腺分泌過(guò)度旺盛，產(chǎn)生體味而造成不適，導(dǎo)致社交、心理受到影響而就醫(yī)。我們采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，通過(guò)間接的方式，在真皮和皮下組織間使用界面刮除術(shù)(retrodermal curettage)，破環(huán)局部汗腺、頂漿腺的血液供應(yīng)，利用手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕來(lái)減少局部血液供應(yīng)，減輕患者的臨床癥狀[9-11]。

5 脂肪瘤

脂肪瘤為最常見(jiàn)的多發(fā)良性腫瘤之一，由間葉細(xì)胞組成，病灶好發(fā)于真皮下，于軀干、肩、頸和四肢近端及關(guān)節(jié)等部位多見(jiàn)。脂肪瘤外層有莢膜包覆，復(fù)發(fā)率極高，因其不美觀且可能致活動(dòng)上的不便，以往常采用手術(shù)直接切除的方法或利用遠(yuǎn)端小切口將脂肪瘤取出后縫合,其目的是將莢膜切取干凈，避免復(fù)發(fā)。然而，脂肪瘤為多發(fā)性腫瘤，手術(shù)切除腫瘤后，會(huì)形成瘢痕和皮膚凹凸不平。而我們采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，是將影響到美觀和功能部分的脂肪瘤組織刮除，并利用手術(shù)技巧，在不影響美觀的前提下盡可能破壞脂肪瘤及其莢膜，使損傷降至最低，并兼顧手術(shù)及美容效果[12]。

6 肥胖癥

在21世紀(jì)，肥胖癥已成為一個(gè)嚴(yán)重危害人類健康的因素。肥胖癥定義為BMI (body mass index)，指數(shù)大于30 kg/m2，指數(shù)介于25～30 kg/m2時(shí)為體質(zhì)量過(guò)重；學(xué)者普遍認(rèn)為，肥胖與眾多疾病，如心血管疾病、二型糖尿病、呼吸困難、失眠、關(guān)節(jié)炎和部分癌癥等有密切關(guān)聯(lián)。肥胖癥在治療上一般分4個(gè)階段：⑴飲食調(diào)整；⑵運(yùn)動(dòng)；⑶藥物治療；⑷手術(shù)治療。在國(guó)外，手術(shù)介入病態(tài)肥胖癥(morbid obesity)治療的適應(yīng)范圍為BMI值≥40 kg/m2或歷經(jīng)前3個(gè)階段，治療無(wú)明顯改善，抑或合并有高危險(xiǎn)性并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手術(shù)干預(yù)方式，如放置胃內(nèi)水球、胃束帶、胃袖狀切除術(shù)和胃繞道等。微創(chuàng)手術(shù)的概念，是通過(guò)皮下腫脹顯微體雕術(shù)的方法，用低侵犯、多階段治療肥胖癥，即將身體皮下多余的脂肪組織去除，以達(dá)到治療及輔助治療的目的。該方法不僅恢復(fù)快，且可避免使用全身麻醉，同時(shí)可起到肥胖癥患者相關(guān)治療的輔助作用，一般患者在術(shù)后6個(gè)月左右，體質(zhì)量和血生化指標(biāo)會(huì)有改善[13-15]。

7 妊娠紋

對(duì)妊娠紋的治療，是美容醫(yī)學(xué)的一大難題，其發(fā)生的原因和機(jī)制尚不明確[16]。臨床表現(xiàn)為真皮層內(nèi)部撕裂后愈合不完全，構(gòu)造似萎縮性瘢痕，女性發(fā)病率約為男性的2.5倍。懷孕女性易患有此癥狀，且好發(fā)于大腿、腰部、手臂、胸部及臀部。我們采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，在患部進(jìn)行界面刮除術(shù)，重新啟動(dòng)患部傷口瘢痕愈合的過(guò)程，刺激患部細(xì)胞與組織再生，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者平均每次手術(shù)后，患部瘢痕程度均縮小50%以上，而且妊娠紋的顏色也有所改善。

8 血腫和血清腫

對(duì)于皮下血腫，一般可應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)切開(kāi)法引流或使用針頭、吸脂管負(fù)壓吸取方法處理；使用低侵犯的方法治療，可減少患者術(shù)后的護(hù)理和腫脹時(shí)間。對(duì)于大面積的血腫或血清腫，我們采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)結(jié)合負(fù)壓抽吸設(shè)備來(lái)處理，效率高且安全有效[17]。

9 硅膠假體取出術(shù)

液體硅膠假體在組織中，極易造成粘連并形成大小不等的纖維化包囊和肉芽腫組織，使用傳統(tǒng)的手術(shù)方法取出假體后，難以保留正常組織和顧及術(shù)后的美容效果。而我們采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，可最大程度地在考慮美觀的前提下，將體內(nèi)硅膠假體及纖維、肉芽等組織刮除[18]。

10 保留盆底自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)

在傳統(tǒng)的治療宮頸癌和婦科盆腔腫瘤手術(shù)中，多采用廣泛性子宮切除的方法，以求徹底地切除病灶。但常因術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)而致術(shù)后并發(fā)尿道、膀胱、肛門(mén)功能障礙，以及出現(xiàn)直腸功能紊亂和性功能受損等癥狀，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著腫瘤外科技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師們嘗試在廣泛根治性子宮切除術(shù)中，通過(guò)盡可能地保留盆腔自主神經(jīng)來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在子宮切除術(shù)中，可通過(guò)協(xié)同應(yīng)用顯微體雕術(shù)的技巧，剔除脊柱旁脂肪組織并分離保留神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[19-20]。

11 重建手術(shù)

在重建手術(shù)中，應(yīng)用皮下腫脹顯微體雕術(shù)可達(dá)到低侵犯，且在不破壞血液循環(huán)和神經(jīng)的的前提下，獲取皮瓣，打薄皮瓣，修補(bǔ)瘢痕組織和缺陷，同時(shí)能優(yōu)化重建手術(shù)后的美容效果[21]。

12 復(fù)雜性血管瘤

血管瘤是嬰兒期最常見(jiàn)的腫瘤，好發(fā)于頭頸部。臨床中，多數(shù)的良性血管瘤為復(fù)雜性血管瘤，雖不危及生命，但可能會(huì)致其功能上的障礙或不美觀。臨床上治療復(fù)雜性血管瘤時(shí)，可以將其視為良性腫瘤，并采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)來(lái)將其移除[22]。

13 淋巴水腫

在臨床中，通過(guò)皮下腫脹顯微體雕術(shù)的方法協(xié)助治療阻塞性淋巴水腫，可移除位于皮下結(jié)締組織中水腫的淋巴和脂肪組織，緩解患者的癥狀。該方法可避免在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中損傷肢體淺層皮神經(jīng)和血管的可能， 同時(shí)也顧及了術(shù)后的美觀效果[23-24]。

14 類固醇導(dǎo)致的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良

患者因服用過(guò)類固醇藥物而出現(xiàn)的皮下脂肪組織不正常分布和堆積的現(xiàn)象，可通過(guò)皮下腫脹顯微體雕術(shù)去除多余的皮下脂肪，以改善外觀[25]，但內(nèi)分泌的問(wèn)題還需要內(nèi)科診治。

如果將歷史發(fā)展當(dāng)作一個(gè)學(xué)問(wèn)發(fā)展的指標(biāo)，我們可以肯定，皮下腫脹顯微體雕術(shù)的未來(lái)適應(yīng)證，將不僅僅應(yīng)用于美容手術(shù)，還包括眾多非美容的適應(yīng)證。所以，它的未來(lái)將充滿了驚艷，且完全無(wú)法設(shè)限，對(duì)此讓我們拭目以待。

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407 中國(guó)臺(tái)灣 臺(tái)中，光田綜合醫(yī)院 (整形美容中心:顏士鈞;優(yōu)健萌葳生科中心:郝治華) 第一作者：顏士鈞(1986-)，男，中國(guó)臺(tái)灣人，醫(yī)師. 通信作者:郝治華，407，光田綜合醫(yī)院 優(yōu)健萌葳生科中心，電子信箱: formosa.beauty@msa.hinet.net

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.024

2014-11-28)