高 宇， 李青峰

透明質(zhì)酸填充注射的并發(fā)癥及處理

高 宇， 李青峰

隨著生物材料科學(xué)的快速發(fā)展，各種軟組織注射填充物應(yīng)運(yùn)而生。透明質(zhì)酸是目前臨床常用的一種注射填充物，因其具有生物相容性高、安全、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為最常用、最理想的皮膚填充材料之一。但是，隨著注射材料臨床應(yīng)用的增多，相關(guān)并發(fā)癥的病例報(bào)道也日益增加，現(xiàn)就透明質(zhì)酸填充注射在醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域中的并發(fā)癥作一綜述，以便于臨床醫(yī)師更好地掌握注射后不良反應(yīng)的種類、癥狀及相關(guān)處理措施。

透明質(zhì)酸; 填充注射; 并發(fā)癥

1981年,美國FDA正式通過了注射性膠原蛋白的注冊(1985年， TR Knapp)；2003年12月，透明質(zhì)酸類注射美容產(chǎn)品正式進(jìn)入市場，且每年以近25%的速度快速增長，成為僅次于肉毒毒素之后的第2大類注射美容產(chǎn)品。透明質(zhì)酸又稱玻尿酸，是一種酸性黏多糖，具有強(qiáng)大的吸水能力，它的含量直接影響人體皮膚的彈性,與人體的衰老密切相關(guān)。將透明質(zhì)酸類產(chǎn)品注射于患者的真皮層或皮下組織，因其具有生物相容性高、安全、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為較理想的皮膚軟組織填充材料之一。筆者現(xiàn)將近年來在臨床中應(yīng)用透明質(zhì)酸填充注射而引起的并發(fā)癥種類、成因以及預(yù)防和治療方法作一綜述。

1 透明質(zhì)酸的作用

在臨床中，將透明質(zhì)酸注入真皮或皮下組織中，會(huì)使皮下組織容積增大，同時(shí)透明質(zhì)酸可以吸收周圍組織的水分，使原本松弛、凹陷的皮膚體積增大而恢復(fù)飽滿的形態(tài)。透明質(zhì)酸主要用于填充面部凹陷、除皺、隆鼻、治療半側(cè)顏面部萎縮等。將透明質(zhì)酸注射于面部凹陷處，能有效地改善患者的鼻唇溝皺褶、眉間紋、魚尾紋及淚溝等；注射于唇部，可起到支撐唇部、增強(qiáng)唇的立體感效果；注射于鼻部的皮下組織，可提高鼻背，修復(fù)鼻尖，從而改善鼻外觀。

2 早期并發(fā)癥的處理及預(yù)防

透明質(zhì)酸注射后的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為輕度疼痛、局部紅腫、瘀斑和瘙癢癥狀，一般于注射后的1～3 d 出現(xiàn)，2周內(nèi)癥狀會(huì)自然消失。其發(fā)生率依次為[1]：腫脹77%，紅斑60%，疼痛21%，瘀斑16%。在臨床操作時(shí),需要醫(yī)師精準(zhǔn)、熟練地掌握注射技術(shù),適當(dāng)加用局部麻醉藥物;在治療前后，對局部皮膚采取冷敷措施;術(shù)前2周，避免服用抗凝和擴(kuò)張血管藥物等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 過敏反應(yīng) 局部過敏反應(yīng)多見于注射后1～3個(gè)月，通常由飲酒或食用辛辣食物、海鮮等誘發(fā)。好發(fā)于淚溝及面中部等區(qū)域，表現(xiàn)為不同程度的局部紅腫和發(fā)病間隔無規(guī)律。Lupton和Alster[2]認(rèn)為注射透明質(zhì)酸后，皮膚極少發(fā)生過敏反應(yīng)，而且有50%的過敏反應(yīng)會(huì)在3周內(nèi)消退；過敏反應(yīng)輕微者，可口服抗組胺類藥緩解；明顯者，可口服甲基潑尼松龍；對反復(fù)發(fā)作者，可給予透明質(zhì)酸酶溶解，徹底清除后不易復(fù)發(fā)。隨著透明質(zhì)酸注射填充劑制作工藝的發(fā)展和產(chǎn)品的進(jìn)一步純化，過敏反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)隨之下降。

2.2 血管栓塞 血管栓塞是透明質(zhì)酸填充注射最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果。由于頭面部血運(yùn)豐富，側(cè)支循環(huán)發(fā)達(dá)，注射材料一旦進(jìn)入血管，其走行方向有很大的不確定性。惡性栓塞事件常由多種因素同時(shí)而導(dǎo)致[3]，包括：⑴填充劑誤注入血管腔內(nèi)，致管腔阻塞；⑵填充劑量過大致局部組織水腫后，壓迫鄰近血管；⑶針頭刺破血管壁，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓；⑷因局部出血、血腫，壓迫附近組織，使局部組織產(chǎn)生劇烈疼痛和皮膚蒼白。如血管痙攣、注射區(qū)域皮膚呈廣泛均勻的蒼白；靜脈栓塞，局部皮膚呈網(wǎng)狀、花斑樣、青紫樣外觀，并呈區(qū)域性分布[4-5];眉間及額部正中區(qū)域易發(fā)生壞死[6]，因?yàn)榇瞬课坏慕煌ㄖл^少，血運(yùn)由滑車上動(dòng)脈的分支單獨(dú)提供。另外，面動(dòng)脈在鼻唇溝起點(diǎn)附近發(fā)出鼻外側(cè)動(dòng)脈，栓塞可增加鼻翼壞死的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)眥與鼻根交界處的鼻背動(dòng)脈與內(nèi)眥動(dòng)脈吻合支栓塞會(huì)致此處區(qū)域的皮膚壞死。在注射劑量及壓力大的情況下，注射物也可通過眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈逆流入眼動(dòng)脈分支，從而造成失明或視野缺失等嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生血管栓塞，應(yīng)立即停止注射，排除注射物，改善血液循環(huán)。并通過加壓按摩，降低局部組織壓力，以及采用局部熱敷，促進(jìn)小血管擴(kuò)張或應(yīng)用硝酸甘油軟膏按摩，改善局部血液循環(huán)[7]。也有學(xué)者建議，在透明質(zhì)酸不當(dāng)注射后24 h內(nèi)，采用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行溶解，能有效減少壞死區(qū)域的面積[8]；而超過24 h，采用透明質(zhì)酸酶溶解,則不能減少壞死區(qū)域的面積[9]。還有學(xué)者認(rèn)為，使用鈍針頭，并采用緩慢退針的注射技術(shù)，以及采用利多卡因稀釋注射藥物后，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。 2.3 口唇皰疹 Dougherty 等[12]報(bào)道，有4%的患者在接受透明質(zhì)酸豐唇治療后出現(xiàn)了皰疹狀反應(yīng)，此種皰疹狀反應(yīng)可能是由于曾經(jīng)感染過單純皰疹病毒的人群，其體內(nèi)潛伏的皰疹病毒被注射行為激活而導(dǎo)致[13]?？赏庥冒⑽袈屙f軟膏治療；對水皰過大者可行抽吸治療，必要時(shí)口服伐昔洛韋3～7 d 。

2.4 矯枉不足或矯枉過度 注射填充劑量不足或注射位置過深等均可造成矯正的效果不理想。對矯枉過度者，可吸出部分填充劑或采用透明質(zhì)酸酶溶解后，行局部修整[14]。

2.5 局部感染 通常注射區(qū)域發(fā)生感染，是由于不規(guī)范的注射操作所致。若系針眼感染，應(yīng)盡量從針眼部位擠出注射劑，給予口服抗生素，每日局部清創(chuàng)換藥至痊愈。另一原因是皮膚的血管栓塞，由于皮膚組織的變性和壞死而引起繼發(fā)感染。若系皮下感染，多由于皮下一次性注射量過多，而且操作欠規(guī)范或注射前局部已經(jīng)存在感染灶等導(dǎo)致。因此，除口服抗生素外，需要抽吸出注射物及分泌物，每日用抗生素鹽水沖洗1次至流出清澈的沖洗液為止，直至痊愈。

3 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)

3.1 皮下硬結(jié) 注射過于表淺易造成皮下硬結(jié),通常發(fā)生在注射后1～4周，表現(xiàn)為局部可見或可觸及的質(zhì)軟結(jié)節(jié)，邊界欠清晰。通過局部加壓按摩或熱敷可改變結(jié)節(jié)形態(tài)，甚至使其消失，必要時(shí)可使用透明質(zhì)酸酶溶解，使結(jié)節(jié)迅速消失。

3.2 延遲性色素沉著 透明質(zhì)酸與膠原不同，其質(zhì)地潤滑，注射過程中易出血，所以,注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)瘀斑的可能性相對較大，同時(shí)進(jìn)入真皮的透明質(zhì)酸也有誘捕血細(xì)胞的作用，導(dǎo)致注射透明質(zhì)酸區(qū)域的皮膚出現(xiàn)朱紅色、藍(lán)色斑塊、持久性紅斑、痤瘡狀損害和瘀斑后的色素沉著[15]。

3.3 免疫性反應(yīng)和肉芽腫 透明質(zhì)酸是幾乎存在于所有物種中的多糖，因此，它被認(rèn)為是具有免疫惰性的，能夠作為一個(gè)理想的生物植入物。鑒于其生物相容性及非永久性(6～9個(gè)月)等特點(diǎn)，一般認(rèn)為透明質(zhì)酸沒有遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)。然而，最近的一項(xiàng)研究證明，透明質(zhì)酸注射1～36個(gè)月可能形成結(jié)節(jié)[11]。盡管其具有低免疫原性，但將其植入軟組織中也可導(dǎo)致遲發(fā)型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為異物肉芽腫、無菌膿腫或者非炎性纖維瘤[16-17]。Lemperle和Duffy[18]研究顯示，免疫性反應(yīng)發(fā)生率為0.8%，其中囊性肉芽腫最為多見，在注射后2～11個(gè)月時(shí)發(fā)生，可持續(xù)2～10個(gè)月，部分患者在1年內(nèi)未經(jīng)治療會(huì)逐漸消退。此類肉芽腫可通過局部注射皮質(zhì)類固醇激素治療，如果注射治療無效，則應(yīng)采用手術(shù)切除，但易復(fù)發(fā)[19]。

3.4 填充物游走移位 填充物游走主要發(fā)生在鼻唇溝等經(jīng)常活動(dòng)的部位，由于面部的活動(dòng)會(huì)不斷地?cái)D壓填充物，從而導(dǎo)致其移動(dòng)。此外，如果在疏松的組織層次內(nèi)注射較大量的填充物，受其重力的影響，填充物也會(huì)向下移動(dòng)[14]。因此，注射鼻部等區(qū)域時(shí)，可用手來按捏塑形，使其分布均勻，輪廓柔和，防止填充物擴(kuò)散或游走；術(shù)后應(yīng)固定注射區(qū)域，告知患者減少大笑等面部活動(dòng)，注意避免填充部位的碰撞和熱敷，預(yù)防填充物游走移位。

3.5 毛細(xì)血管擴(kuò)張 代償性的血管增生出現(xiàn)于長期受壓而導(dǎo)致組織缺血的部位，由于反復(fù)多次的局部注射會(huì)增加毛細(xì)血管擴(kuò)張的概率，其中頦部的反復(fù)注射較常見，表現(xiàn)為注射部位的條索狀皮膚呈藍(lán)色變。所以，避免單一部位的多次、多量、淺層注射，能有效預(yù)防毛細(xì)血管擴(kuò)張。對于已經(jīng)出現(xiàn)的毛細(xì)血管擴(kuò)張，可采用IPL或激光治療。

4 展望

透明質(zhì)酸填充劑是一種相對安全、功能多樣、療效肯定的較理想填充劑，也是目前用來矯正皮膚皺褶和輪廓不佳的首選填充劑。但是，關(guān)于透明質(zhì)酸類填充劑的并發(fā)癥，尚需要更多病例報(bào)道的積累，特別是在血管栓塞的機(jī)制方面。這些未來的補(bǔ)充報(bào)道，將使我們更加明確常見的并發(fā)癥，以加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，推進(jìn)產(chǎn)品的改進(jìn)，從而使透明質(zhì)酸填充劑在醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域有更廣闊的應(yīng)用前景。

總之，隨著人們對透明質(zhì)酸了解的不斷深入，其在美容方面的應(yīng)用將更加精確、安全和廣泛；隨著技術(shù)和研發(fā)水平的提高，也會(huì)有越來越多的透明質(zhì)酸類新品，具備更好的性能和填充能力，為人類健康和美容市場的發(fā)展譜寫新篇章。

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Complications following injection of hyaluronic acid filler and treatments

GAOYu,LIQing-feng.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ShanghaiNinthPeople'sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,SchoolofMedicine,Shanghai200011,China)

With the rapid development of bio-material science， vast of soft tissue fillers were developed. Hyaluronic acid (HA) is one of the most widely used injection filler clinically. Because of the high biocompatibility, safety and little side effect, HA is considered to be one of the most optimal soft tissue filler. However， with the explosion of application, related complications are also emerging. Now we make a review on the complications of hyaluronic acid injection, in order to better understand the types of adverse reactions after injection, symptoms and treatment measures related to the clinician.

Hyaluronic acid; Skin filler; Complications

200011 上海,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科

高 宇(1990-)，女，江蘇鎮(zhèn)江人，碩士.

李青峰，200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科，電子信箱：dr.liqingfeng@yahoo.comv

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.005

R622

A

1673-7040(2015)01-0014-03

2014-11-28)

注射美容與并發(fā)癥