李海玲 丁治英
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,伴有粥樣斑塊出血、血栓形成或者冠狀動(dòng)脈痙攣致管腔急性閉塞使血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死[1]。治療急性心肌梗死的關(guān)鍵措施是盡快開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈,使心肌得到再灌注,早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流最直接、最有效的方法?;颊邚倪M(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間與院內(nèi)病死率明顯相關(guān)[2],縮短其時(shí)間可最大限度的改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)的要求,對急診六大重點(diǎn)病種的救治開通綠色通道,急性心肌梗死是其中之一。綠色通道是指對急危重患者開辟的急救快速通道,是救治危重患者最有效的機(jī)制、為急危重患者提供快速高效的服務(wù)系統(tǒng)[3]。急性心肌梗死綠色通道是指醫(yī)院接診急性心肌梗死患者從入院到首次接受球囊擴(kuò)張的時(shí)間≤90min,以便及時(shí)、有效救治急性心肌梗死患者[4]。我院2012年4月對急性心肌梗死的救治開通了綠色通道,制定了一系列嚴(yán)格的診療服務(wù)流程,為急性心肌梗死的搶救贏得了時(shí)間。本文旨在了解我院急性心肌梗死患者綠色通道的應(yīng)用情況以及護(hù)理人員在綠色通道中的作用。
選取2013年1月-2014年1月在我院急診部就診的急性心肌梗死患者228例,男135例,女93例,年齡34~82歲,平均年齡62.4歲?;颊呔鶕?jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[5]、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖及右位心電圖檢查判定,并通過檢驗(yàn)靜脈血中的肌鈣蛋白及心肌酶等指標(biāo)輔助診斷確診。其中,非ST段抬高型心肌梗死43例,ST段抬高型心肌梗死185例;廣泛前壁梗死63例,前間壁梗死54例,下壁梗死93例,高側(cè)壁梗死18例。
綠色通道實(shí)施前對急診分診、搶救護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的急診??婆嘤?xùn)、考核,使急診護(hù)士熟練掌握醫(yī)院的《急危重癥優(yōu)先處置綠色通道制度》、《急性心肌梗死診治、服務(wù)流程》等。根據(jù)我院急性心肌梗死診治與服務(wù)流程,自行設(shè)計(jì)急性心肌梗死患者綠色通道搶救登記表,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、重要搶救措施實(shí)施時(shí)間、口服藥物時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間、急診停留時(shí)間(離開急診搶救室時(shí)間)、患者從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間。228例急性心肌梗死患者,52例由救護(hù)車直接送入搶救室,176例自行就診,分診護(hù)士根據(jù)患者主訴,結(jié)合臨床癥狀,進(jìn)行簡單分診后即刻安置患者至搶救室,呼叫值班醫(yī)生,啟動(dòng)綠色通道,按照急性心肌梗死診治服務(wù)流程進(jìn)行搶救護(hù)理。搶救室護(hù)士立即給予吸氧,氧流量4~6L/min,行心電監(jiān)護(hù),測量生命體征,描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。診斷明確后,非ST段抬高型心肌梗死患者直接收住急診ICU,對ST段抬高型心肌梗死患者,護(hù)理人員遵醫(yī)囑協(xié)助患者嚼服阿司匹林300mg,口服替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg,采用留置針在左上臂建立靜脈通道,低血壓患者建立2條靜脈通路,靜脈注射替羅非班0.5mg(5mg替羅非班加入0.9%氯化鈉溶液100mL中稀釋,抽取10 mL),采集血標(biāo)本送檢。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)理人員復(fù)述確認(rèn)無誤后執(zhí)行,確保用藥安全。行碘過敏試驗(yàn)、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備,完善各項(xiàng)記錄,做好患者的心理護(hù)理,穩(wěn)定其緊張、恐懼的情緒?;颊呒覍俸炇鸾槿胧中g(shù)同意書后,通知急診導(dǎo)管室。準(zhǔn)備完畢,與醫(yī)生共同將患者送入急診導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。首先行冠狀動(dòng)脈造影檢查,明確梗死血管,常規(guī)取右側(cè)橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈穿刺困難者取右側(cè)股動(dòng)脈,然后在冠狀動(dòng)脈病變處行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)。術(shù)畢,橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫止血后加壓包扎,股動(dòng)脈穿刺者帶動(dòng)脈鞘管。
記錄各搶救環(huán)節(jié)時(shí)間。各項(xiàng)搶救措施時(shí)間以患者到急診就診為起點(diǎn)計(jì)算。
本組228例患者,7例進(jìn)入急診搶救室時(shí)即發(fā)生惡性心律失常、心源性休克等,搶救無效死亡。搶救成功221例,成功率96.9%,其中非ST段抬高型心肌梗死43例、ST段抬高型心肌梗死178例。178例患者中,19例發(fā)生室性顫動(dòng),其中8例發(fā)生在搶救室,11例發(fā)生在導(dǎo)管室,經(jīng)過電擊除顫、靜脈應(yīng)用胺碘酮等處理后糾正;9例發(fā)生心動(dòng)過緩,在行急診PCI術(shù)前給予安裝臨時(shí)心臟起搏器;其余150例均順利行急診PCI術(shù),置入支架?;颊呒痹\停留時(shí)間12~54min,平均32.5min,轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)的178例急性心肌梗死患者中,入院至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間34~78min,平均52.6min??诜盟帟r(shí)間4~10min,平均5.8min,建立靜脈通路時(shí)間5~12min,平均7.5min。
文獻(xiàn)[7]報(bào)道,急性心肌梗死患者綠色通道運(yùn)行需加強(qiáng)急診科與心內(nèi)科配合,縮短入導(dǎo)管室前的等待時(shí)間。在國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院的急診只能明確急性心肌梗死的診斷,導(dǎo)管室亦不設(shè)在急診,而對后續(xù)的治療,尤其是急診PCI需由心血管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診,收住其病房后再完成,從而延長了急性心肌梗死患者在急診停留的時(shí)間。而我院急診部設(shè)有急診導(dǎo)管室,并配備有24h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì),由經(jīng)驗(yàn)豐富的急診內(nèi)科醫(yī)生(每年至少獨(dú)立完成50例PCI術(shù))組成,保證10~15min內(nèi)到達(dá)急診導(dǎo)管室,減少了中間環(huán)節(jié),從而為患者爭取了更多的搶救時(shí)間。急診部分診、搶救、急診導(dǎo)管室均設(shè)在一樓,均由急診部統(tǒng)一管理,設(shè)有醒目的指引標(biāo)識(shí)。合理的布局,減少了患者在運(yùn)送途中的顛簸,保證了患者的安全,大大縮短了運(yùn)送患者的時(shí)間,充分體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”這一理念,可盡快開通患者梗死的相關(guān)血管,使心肌得到再灌注,減小梗死范圍,從而改善了急性心肌梗死患者的預(yù)后。
根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審要素與方法說明》對急診綠色通道的相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗死在綠色通道停留時(shí)間A級為優(yōu)秀(<60min),B級為良好(<90 min)[4]。本組228例病例,急診停留時(shí)間為12~54 min,平均32.5min,達(dá)到A級標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)治療的221例急性心肌梗死患者,其入院至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間為34~78min,平均52.6 min,符合急性心肌梗死綠色通道時(shí)間要求,表明我院急性心肌梗死綠色通道運(yùn)行良好。
我院急性心肌梗死綠色通道的開通,減少了不必要的中間環(huán)節(jié),使急性心肌梗死的急救與護(hù)理形成了一套完整、快捷、高效的服務(wù)模式,為患者的冠狀動(dòng)脈再通爭取了寶貴時(shí)間。急診護(hù)理人員在整個(gè)綠色通道運(yùn)行過程中,不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的急救技能、能正確地識(shí)別心電圖,而且還要有較強(qiáng)的心理素質(zhì)。急性心肌梗死發(fā)病急驟,病情瞬息萬變,搶救時(shí)需要爭分奪秒,搶救成功的關(guān)鍵不僅是醫(yī)生的診斷與治療,護(hù)理也具有極其重要的作用[8]。
[1] Coventry LL,F(xiàn)inn J,Bremner AP.Sex differences in symptom presentation in acute myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis.Heart &Lung:the Journal of Critical Care,2011,40(6):477-491.
[2] 楊興易,林兆奮,趙良,等.關(guān)于加強(qiáng)二三級醫(yī)院急診綠色通道建設(shè)的指導(dǎo)意見.中國急救醫(yī)學(xué),2003,23(5):53.
[3] 朱江.急診科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐及成效.中國臨床護(hù)理,2011,3(6):472.
[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)管司.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價(jià)要素與方法說明.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:39-40.
[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.
[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(8):675-687.
[7] 趙樹娟,孫曄,張華,等.急性心肌梗死患者急救綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀分析及對策.護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(7):57-60.
[8] 李俊鳳,趙力,薛寧,等.急性心肌梗死患者簡化綠色通道下的搶救護(hù)理配合.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(1):80.