李海玲 丁治英

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，伴有粥樣斑塊出血、血栓形成或者冠狀動(dòng)脈痙攣致管腔急性閉塞使血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死［1］。治療急性心肌梗死的關(guān)鍵措施是盡快開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，使心肌得到再灌注，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流最直接、最有效的方法?；颊邚倪M(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間與院內(nèi)病死率明顯相關(guān)［2］，縮短其時(shí)間可最大限度的改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）的要求，對急診六大重點(diǎn)病種的救治開通綠色通道，急性心肌梗死是其中之一。綠色通道是指對急危重患者開辟的急救快速通道，是救治危重患者最有效的機(jī)制、為急危重患者提供快速高效的服務(wù)系統(tǒng)［3］。急性心肌梗死綠色通道是指醫(yī)院接診急性心肌梗死患者從入院到首次接受球囊擴(kuò)張的時(shí)間≤90min，以便及時(shí)、有效救治急性心肌梗死患者［4］。我院2012年4月對急性心肌梗死的救治開通了綠色通道，制定了一系列嚴(yán)格的診療服務(wù)流程，為急性心肌梗死的搶救贏得了時(shí)間。本文旨在了解我院急性心肌梗死患者綠色通道的應(yīng)用情況以及護(hù)理人員在綠色通道中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月－2014年1月在我院急診部就診的急性心肌梗死患者228例，男135例，女93例，年齡34～82歲，平均年齡62.4歲?；颊呔鶕?jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》［5］、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖及右位心電圖檢查判定，并通過檢驗(yàn)靜脈血中的肌鈣蛋白及心肌酶等指標(biāo)輔助診斷確診。其中，非ST段抬高型心肌梗死43例，ST段抬高型心肌梗死185例；廣泛前壁梗死63例，前間壁梗死54例，下壁梗死93例，高側(cè)壁梗死18例。

1.2 方法

綠色通道實(shí)施前對急診分診、搶救護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的急診?？婆嘤?xùn)、考核，使急診護(hù)士熟練掌握醫(yī)院的《急危重癥優(yōu)先處置綠色通道制度》、《急性心肌梗死診治、服務(wù)流程》等。根據(jù)我院急性心肌梗死診治與服務(wù)流程，自行設(shè)計(jì)急性心肌梗死患者綠色通道搶救登記表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、重要搶救措施實(shí)施時(shí)間、口服藥物時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間、急診停留時(shí)間（離開急診搶救室時(shí)間）、患者從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間。228例急性心肌梗死患者，52例由救護(hù)車直接送入搶救室，176例自行就診，分診護(hù)士根據(jù)患者主訴，結(jié)合臨床癥狀，進(jìn)行簡單分診后即刻安置患者至搶救室，呼叫值班醫(yī)生，啟動(dòng)綠色通道，按照急性心肌梗死診治服務(wù)流程進(jìn)行搶救護(hù)理。搶救室護(hù)士立即給予吸氧，氧流量4～6L／min，行心電監(jiān)護(hù)，測量生命體征，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。診斷明確后，非ST段抬高型心肌梗死患者直接收住急診ICU，對ST段抬高型心肌梗死患者，護(hù)理人員遵醫(yī)囑協(xié)助患者嚼服阿司匹林300mg，口服替格瑞洛180mg／氯吡格雷300mg，采用留置針在左上臂建立靜脈通道，低血壓患者建立2條靜脈通路，靜脈注射替羅非班0.5mg（5mg替羅非班加入0.9%氯化鈉溶液100mL中稀釋，抽取10 mL），采集血標(biāo)本送檢。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員復(fù)述確認(rèn)無誤后執(zhí)行，確保用藥安全。行碘過敏試驗(yàn)、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)記錄，做好患者的心理護(hù)理，穩(wěn)定其緊張、恐懼的情緒?；颊呒覍俸炇鸾槿胧中g(shù)同意書后，通知急診導(dǎo)管室。準(zhǔn)備完畢，與醫(yī)生共同將患者送入急診導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。首先行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確梗死血管，常規(guī)取右側(cè)橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈穿刺困難者取右側(cè)股動(dòng)脈，然后在冠狀動(dòng)脈病變處行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)。術(shù)畢，橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫止血后加壓包扎，股動(dòng)脈穿刺者帶動(dòng)脈鞘管。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄各搶救環(huán)節(jié)時(shí)間。各項(xiàng)搶救措施時(shí)間以患者到急診就診為起點(diǎn)計(jì)算。

2 結(jié)果

本組228例患者，7例進(jìn)入急診搶救室時(shí)即發(fā)生惡性心律失常、心源性休克等，搶救無效死亡。搶救成功221例，成功率96.9%，其中非ST段抬高型心肌梗死43例、ST段抬高型心肌梗死178例。178例患者中，19例發(fā)生室性顫動(dòng)，其中8例發(fā)生在搶救室，11例發(fā)生在導(dǎo)管室，經(jīng)過電擊除顫、靜脈應(yīng)用胺碘酮等處理后糾正；9例發(fā)生心動(dòng)過緩，在行急診PCI術(shù)前給予安裝臨時(shí)心臟起搏器；其余150例均順利行急診PCI術(shù)，置入支架?；颊呒痹\停留時(shí)間12～54min，平均32.5min，轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)的178例急性心肌梗死患者中，入院至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間34～78min，平均52.6min?？诜盟帟r(shí)間4～10min，平均5.8min，建立靜脈通路時(shí)間5～12min，平均7.5min。

3 討論

文獻(xiàn)［7］報(bào)道，急性心肌梗死患者綠色通道運(yùn)行需加強(qiáng)急診科與心內(nèi)科配合，縮短入導(dǎo)管室前的等待時(shí)間。在國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院的急診只能明確急性心肌梗死的診斷，導(dǎo)管室亦不設(shè)在急診，而對后續(xù)的治療，尤其是急診PCI需由心血管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，收住其病房后再完成，從而延長了急性心肌梗死患者在急診停留的時(shí)間。而我院急診部設(shè)有急診導(dǎo)管室，并配備有24h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的急診內(nèi)科醫(yī)生（每年至少獨(dú)立完成50例PCI術(shù)）組成，保證10～15min內(nèi)到達(dá)急診導(dǎo)管室，減少了中間環(huán)節(jié)，從而為患者爭取了更多的搶救時(shí)間。急診部分診、搶救、急診導(dǎo)管室均設(shè)在一樓，均由急診部統(tǒng)一管理，設(shè)有醒目的指引標(biāo)識(shí)。合理的布局，減少了患者在運(yùn)送途中的顛簸，保證了患者的安全，大大縮短了運(yùn)送患者的時(shí)間，充分體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”這一理念，可盡快開通患者梗死的相關(guān)血管，使心肌得到再灌注，減小梗死范圍，從而改善了急性心肌梗死患者的預(yù)后。

根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審要素與方法說明》對急診綠色通道的相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，急性心肌梗死在綠色通道停留時(shí)間A級為優(yōu)秀（＜60min），B級為良好（＜90 min）［4］。本組228例病例，急診停留時(shí)間為12～54 min，平均32.5min，達(dá)到A級標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)治療的221例急性心肌梗死患者，其入院至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間為34～78min，平均52.6 min，符合急性心肌梗死綠色通道時(shí)間要求，表明我院急性心肌梗死綠色通道運(yùn)行良好。

我院急性心肌梗死綠色通道的開通，減少了不必要的中間環(huán)節(jié)，使急性心肌梗死的急救與護(hù)理形成了一套完整、快捷、高效的服務(wù)模式，為患者的冠狀動(dòng)脈再通爭取了寶貴時(shí)間。急診護(hù)理人員在整個(gè)綠色通道運(yùn)行過程中，不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的急救技能、能正確地識(shí)別心電圖，而且還要有較強(qiáng)的心理素質(zhì)。急性心肌梗死發(fā)病急驟，病情瞬息萬變，搶救時(shí)需要爭分奪秒，搶救成功的關(guān)鍵不僅是醫(yī)生的診斷與治療，護(hù)理也具有極其重要的作用［8］。

［1］ Coventry LL，F(xiàn)inn J，Bremner AP.Sex differences in symptom presentation in acute myocardial infarction：a systematic review and meta－analysis.Heart ＆Lung：the Journal of Critical Care，2011，40（6）：477－491.

［2］ 楊興易，林兆奮，趙良，等.關(guān)于加強(qiáng)二三級醫(yī)院急診綠色通道建設(shè)的指導(dǎo)意見.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23（5）：53.

［3］ 朱江.急診科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐及成效.中國臨床護(hù)理，2011，3（6）：472.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)管司.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價(jià)要素與方法說明.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：39－40.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295－304.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－687.

［7］ 趙樹娟，孫曄，張華，等.急性心肌梗死患者急救綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀分析及對策.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（7）：57－60.

［8］ 李俊鳳，趙力，薛寧，等.急性心肌梗死患者簡化綠色通道下的搶救護(hù)理配合.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（1）：80.