林雯超綜述 王珮華審校

鼻骨骨折的診治進展*

林雯超1綜述 王珮華2審校

鼻骨骨折是頜面部常見的外傷，約占外傷后面部骨折的第一位。鼻骨骨折的確診和及時恰當?shù)刂委?，直接影響到面部的美觀、鼻腔的生理功能?，F(xiàn)將對鼻骨骨折診治的研究作一綜述。

鼻骨骨折；影像學；整復術；治療結果

1 一般情況

鼻部位于人體頭面部正中，屬于較突出的部位，在頜面部創(chuàng)傷中，易引起鼻骨骨折，文獻報道鼻區(qū)骨折占外傷后面部骨折的37.7%[1]。鼻部呈三棱錐形突出于面部，易受外力損傷而發(fā)生骨折[2]。鼻骨、上頜骨和額骨為支持外鼻的骨骼，鼻中隔起支撐外鼻作用。上頜骨額突借堅韌的結締組織與側鼻軟骨相接，以此決定鼻背的寬度。故不同強度和方向的外力作用于鼻部除易發(fā)生鼻骨骨折，還常常伴有鼻中隔骨折[3]。鼻骨相鄰骨結構大部分較菲薄，骨折后易形成復合傷[4]。對于鼻骨骨折，如不及時診治，常導致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障礙（鼻塞、頭痛、流涕）等后遺癥。因此鼻外傷后，做到診斷正確、處理及時、整復措施理想十分必要[5]。

臨床上常見的鼻骨骨折的分類有①單純型鼻骨骨折，包括單側鼻骨骨折、雙側鼻骨骨折、鼻骨骨折伴鼻縫分離；②復合型鼻骨骨折，包括鼻骨骨折伴鼻中隔骨折、鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折、鼻骨骨折伴眼眶骨折等。也根據(jù)骨折線方向可分為：橫向骨折、斜行骨折、粉碎性骨折等。

鼻骨骨折常見癥狀與體征：鼻出血、鼻面腫脹、眼瞼淤紫、鼻塞、軟組織撕裂以及外鼻不同程度的畸形（鼻梁下塌歪斜，鼻背下陷等）。鼻部的觸診也很重要，若觸診發(fā)現(xiàn)有捻發(fā)音、壓痛、鼻部的縮短或者鼻根部的增寬，都提示鼻骨骨折的存在。對于重度復合傷患者可有嚴重并發(fā)癥：頭痛、嘔吐、意識障礙、腦脊液鼻漏，顱骨骨折等顱腦外傷、頜面骨骨折、四肢軀干脊柱骨折等。

2 診斷

2.1 影像學診斷

鼻骨骨折在頭面部創(chuàng)傷中多見，以往鼻骨骨折的診斷主要依賴于臨床檢查和X線平片檢查。大多時候普通X線平片檢查也能檢出鼻骨骨折，但由于普通X線平片檢查受投照體位、部位重疊以及密度分辨率較差等的影響，有時鼻骨骨折容易漏診。隨著科學的發(fā)展,冠狀位+橫斷位高分辨率CT掃描檢查以及多層螺旋CT的應用于鼻骨骨折診斷中，給臨床提供了更準確的診斷依據(jù)。

2.2 X線

對鼻骨骨折的影像學診斷，普通X線平片檢查因其方法簡單、經濟實惠，仍是一種重要的檢查方法，通常攝取X線側位片。但平片檢查受投照體位、曝光條件、組織器官重疊、密度分辨率較差的影響，從而造成誤診。尤其是當鼻骨骨折伴有上頜骨額突、鼻中隔犁骨骨折和鼻竇壁骨折及骨縫分離時，平片則極易漏診[6]。即使常規(guī)的普通X線平片能診斷骨折，但其無法判斷是一側還是兩側骨折及骨折移位情況，鼻中隔有無骨折，無法對復位起指導性作用[7]?？偟膩碚f，數(shù)字X線攝影檢查鼻骨骨折有一定的價值，但也有一定的局限。

2.3 CT

CT檢查以其空間定位能力好、密度分辨率高、可做圖像重建等優(yōu)勢，對各種類型的鼻骨骨折能做出準確的診斷,較X線的診斷價值更高[8]。根據(jù)黃炎標等[9]對68例鼻外傷患者的影像學診斷分析顯示X線檢查率為48.5%，而CT檢查全部呈現(xiàn)陽性。隨著CT的應用，從冠狀位掃描可以很清晰地顯示雙側鼻骨及鼻中隔有無骨折及移位[10]。橫斷位CT掃描能顯示鼻骨周圍的情況，如懷疑鼻骨周圍出現(xiàn)并發(fā)癥應加掃橫斷位CT。鼻骨CT掃描能清楚顯示鼻骨骨折的3種基本影像學表現(xiàn)：線性骨折、粉碎性骨折、塌陷性骨折。

多層螺旋CT三維重建是一種非損傷的立體解剖圖像，可進行任意方向旋轉觀察，其豐富直觀的立體感對臨床治療和手術計劃的制定可提供更大的幫脅，也便于手術復位前后圖像比較來了解手術效果。多層螺旋CT三維成像使損傷部位立體客觀，能準確地顯示骨折部位及移位情況，為手術進路、固定方式提供了可靠的依據(jù)，因而可以提高鼻骨骨折診斷和治療水平[11,12]。其能全面地顯示鼻骨、上頜骨額突及周圍細致結構正常解剖及明確骨折的部位、類型和周圍骨質情況，還能顯示鼻腔、鼻中隔、鼻竇及鄰近軟組織改變，彌補了普通CT掃描在這方面的不足[13]。

螺旋CT及其圖像重建技術能動態(tài)、立體的觀察鼻骨骨折及其周圍結構的改變，是鼻骨骨折準確而理想的影像學檢查方法[14]。Strong等[15]人在論復雜骨折時，認為CT是臨床診斷和頜面外科制定計劃的“金標準”。

2.4 鼻內鏡檢查

現(xiàn)今很多學者[16]主張將鼻內鏡引入到鼻外傷鼻骨骨折的診斷中。有助于發(fā)現(xiàn)鼻中隔骨折及鼻中隔的小血腫，通過鼻內鏡檢查,可以做出早期診斷和治療，以減少發(fā)生鼻畸形和鼻中隔并發(fā)癥的危險性。鼻內鏡對鼻腔的全面檢查，對診斷鼻骨骨折意義重大，也減少了對鼻中隔骨折等情況的漏診，有助于進行準確的診斷和全面的鼻腔傷情評估。

2.5 超聲檢查

Thiede等[17]在對63例患者的研究發(fā)現(xiàn)，在診斷骨折線時，超聲檢查的準確性比X線高很多。相對X線來說，超聲對鼻骨骨折中伴有的鼻軟骨損傷的顯影更加準確[18]。超聲對鼻骨骨折的檢查方面具有一定的優(yōu)勢，其無輻射，無創(chuàng)傷，尤其適用于孕婦及兒童。對于診斷鼻骨骨折，超聲是一個安全、可靠和可用的方法，尤其是局限于鼻骨的骨折，可作為一種檢查鼻骨骨折的的一種方式[19]。但使用超聲檢查鼻骨骨折仍屬于一種較新的嘗試，還需要進一步的臨床驗證及制定相關的診斷標準。

3 治療

為避免外鼻畸形及鼻功能障礙等后遺癥，鼻骨骨折的復位應盡早進行。生命體征平穩(wěn)、一般情況良好患者應爭取早期整復骨折，最好在外傷后2～3小時內處理。如局部腫脹明顯伴鼻腔大量出血，可延續(xù)5～10天，但不宜超過14天，否則因骨痂形成發(fā)生錯位愈合，無法滿意整復[20]。

骨折的愈合過程可分為3個階段：血腫機化演進期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。血腫機化演進期約需2周方能初步完成。把超過2周未予以復位的，骨折處有骨痂形成、復位困難的鼻骨骨折分為陳舊性骨折[21]。

3.1 單純鼻骨骨折復位

急診鼻骨骨折整復手術在外傷后2～3小時內盡早處理，此時鼻部組織尚未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹，整復時能夠看清骨折程度及塌陷情況。多數(shù)學者認為整復的黃金時間為傷后6～8小時，此間特別適應行單純閉合性鼻骨整復術[22]。閉合性鼻骨復位手術是門診治療鼻骨骨折的主要手段，該操作簡單易行，能夠改善鼻部畸形以及鼻腔通氣狀況[23]。

對大多數(shù)早期單純的鼻骨骨折，我們通常用鼻骨復位器（鼻骨復位鉗、槍狀鑷、扁桃體剝離子等）在閉合性盲視下復位。在鼻內用鼻骨復位器插入塌陷一側鼻腔，與鼻腔頂平行用力向上抬，并稍向外用力，操作時注意復位器不能超過中鼻甲前上附著處，以免損傷篩板[24]，用另一手的拇指適度按壓遠端外骨片數(shù)分鐘，達到外形滿意為止。

鼻骨骨折常伴鼻中隔骨折，檢查時若見鼻中隔黏膜破損、血腫形成，局部突起，高度懷疑鼻中隔骨折。鼻中隔骨折不嚴重，可單純行鼻骨骨折復位，嚴重時行鼻骨骨折復位加鼻中隔矯正術。術后填塞時使骨折脫位的鼻中隔處于正中位，否則易致術后鼻中隔偏曲，影響鼻腔通氣而再行鼻中隔矯正術。

鼻骨骨折的治療不僅取決于成功的復位技術，同時與鼻腔填塞內固定及外鼻保護是否有效密切相關，尤其是粉碎性骨折和復合性骨折，良好的鼻腔填塞內固定法及足夠的內固定時間是減少并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床治愈率的保證。鼻骨復位術取出填塞物后骨痂往往未愈合，此時應注意外鼻保護，免受碰壓，以免再次出現(xiàn)鼻梁塌陷、歪斜，現(xiàn)在臨床上使用的鋁制外鼻夾固定起到了較好的保護作用。

3.2 鼻內鏡下鼻骨骨折整復術

對于開放性鼻骨骨折患者，鼻骨骨折伴有嚴重的鼻中隔偏曲，血腫以及有復合傷的鼻骨骨折，可先行一期清創(chuàng)及消炎治療,等外鼻腫脹消退，于傷后10～14d內進行鼻內鏡下鼻骨整復術。在鼻內鏡的幫助下，可準確找到骨折部位，直視下可清晰看到復位的全過程，減少手術盲目性[25]，且易于掌握深度，避免并發(fā)癥發(fā)生。在鼻內鏡輔助下，同時能解決鼻外傷引起的鼻竇炎。鼻內鏡輔助下的矯正術，因其具有可視化，精確，微創(chuàng)及療效好的特點，具有廣泛的臨床應用前景[26]。

與傳統(tǒng)術式相比,鼻內鏡下鼻骨骨折復位術具有以下優(yōu)點：①及時發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折。由于鼻內鏡視野清晰,術中配合鼻中隔剝離子觸診,可以及時發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折而行同期復位,避免了以后再行鼻中隔矯正術,減少發(fā)生鼻畸形和鼻中隔穿孔的危險[27]。②術中復位準確,有助于骨折的愈合。在傳統(tǒng)的鼻骨復位術時,由于在前鼻鏡檢查時受視角的局限,有時不能準確地完成復位,而在鼻內鏡直視下能將復位器準確置于鼻骨塌陷處進行復位[28，29]。③對周圍的黏膜組織損傷小。由于鼻內鏡清晰的視野，能在直視下將復位器準確置于鼻骨塌陷處并進行復位，克服了傳統(tǒng)的鼻骨復位術對周圍鼻腔黏膜組織反復、過度損傷的缺點。

3.3 陳舊性鼻骨骨折整復術

外傷后2周后再進行骨折整復是非常困難的，應盡量爭取在2周之內施行。如骨折時間較長，骨折已錯位愈合，以及偏曲畸形較重的情況下，可以在全麻下將錯位愈合的骨痂人為骨折（即截骨），之后再行重新組合復位[30]，前述的一系列手術操作在臨床上多選用在鼻內鏡直視下操作。鼻內鏡輔助下行鼻整形術是治療單純性骨性鼻錐體畸形的有效方法[31]。在鼻內鏡輔助下，鼻部的整個骨性框架都能在解剖結構不被破壞的情況下暴露出來，骨骼的畸形和不對稱非常明顯；能及時發(fā)現(xiàn)術中的纖維粘連帶及骨與軟骨、骨與骨之間的錯位；可以精確地切除畸形的骨和軟骨，截骨的精確部位也容易被確定。

鼻內鏡輔助下在患側前鼻孔內作小切口，向上潛行分離暴露鼻骨及上頜骨額突，在鼻背畸形處，適當用力敲擊畸形的鼻骨，使其重新骨折，然后用手按壓隆起、歪扭、分離的鼻骨，使其重新組合復位。對下陷畸形的鼻骨，在敲擊骨折后，用復位器插入鼻內向上抬起，使其恢復正常位置。操作時用力要適當，避免不必要的損傷。特別注意的是鼻骨復位器伸入鼻腔不應高于兩眼內眥連線，以防損傷篩板而發(fā)生腦脊液鼻漏和顱內感染。

上述方法適用于單純性陳舊性鼻骨骨折造成的鼻畸形，對伴有鼻中隔偏曲的患者需同時行鼻中隔矯正術，對伴有鼻背凹陷者需同時行隆鼻術。對于鼻尖部或嚴重的骨錐段凹陷性畸形者或經鼻內路徑復位不理想者，需采取鼻外開放路徑來矯正畸形。鼻骨骨折復位后，均行鼻內填塞及鼻夾板外固定，防止再次塌陷歪斜。

4 療效評定

一般臨床上主要從外觀、鼻腔的通氣等方面作為療效的評定指標。治愈：雙鼻腔通氣好，外鼻無畸形，鼻中隔基本居中；好轉：仍存在外鼻輕度歪斜或塌陷，鼻中隔輕度偏曲，但較治療前好轉，鼻腔通氣功能明顯改善；無效：鼻外觀明顯畸形，術后鼻骨骨折移位及鼻中隔偏曲無好轉，仍有通氣不暢癥狀。

5 總結

對于有明確鼻部外傷史且觸診有明顯外鼻畸形的患者，X線檢查未見明顯骨折征象時，應行CT掃描，盡早確診、及時治療，以期提高骨折治愈率；同時還應關注鼻腔內部結構的損傷（是否伴有鼻中隔骨折）。鼻骨整復術需要及時處理，以免遺留外形畸形和功能障礙；不同骨折類型應選擇不同的治療開始時間和治療方案。

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（收稿:2014-10-29 修回：2014-11-11）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.024

上海市級醫(yī)院適宜技術聯(lián)合開發(fā)應用推廣項目（SHDC 12014237）

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院（200011）

2 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

王珮華，主任醫(yī)師.Email:entwang@126.com