潘 嫻

循證醫(yī)學對整形外科醫(yī)學期刊學術質(zhì)量的影響

潘 嫻

循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）是上世紀90年代迅速興起的一門新興學科，提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。伴隨著EBM的不斷發(fā)展，醫(yī)學期刊作為臨床研究證據(jù)的重要載體，在EBM的傳播與實踐過程中起著重要的導向作用?！督M織工程與重建外科》作為整形外科類專業(yè)醫(yī)學期刊，有必要將循證醫(yī)學的理念引入期刊論文的評價，盡量刊載高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，從而指導臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策。

循證醫(yī)學隨機對照試驗系統(tǒng)評價薈萃分析整形外科

循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）就是慎重、準確、合理地使用當今最有效的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施。也就是利用對患者的隨診結(jié)果（功能再建、疼痛緩解、重返工作崗位、對醫(yī)療的滿意程度等）對醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療措施的投入效益進行評估的科學。因此，證據(jù)是循證醫(yī)學的基石，循證醫(yī)學所要求的臨床證據(jù)主要來源于3個方面：①大樣本的隨機對照臨床試驗；②系統(tǒng)評價（S ystematic review，SR）；③薈萃分析（M eta analysis）。EBM的出現(xiàn)使經(jīng)驗醫(yī)學模式逐漸轉(zhuǎn)向以遵循科學證據(jù)為理念的全新臨床醫(yī)學模式。醫(yī)學期刊作為臨床研究證據(jù)的重要載體，在EBM的傳播與實踐過程中起著重要的導向作用?！督M織工程與重建外科》作為整形外科類專業(yè)醫(yī)學期刊，有必要將循證醫(yī)學的理念引入期刊論文的評價，盡量刊載高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，從而指導臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策。

1 EBM的概念

EBM是上世紀90年代迅速興起的一門新興學科，是當今世界醫(yī)學領域最重要、最活躍、最前沿的新興學科。EBM是在臨床醫(yī)療實踐中，以客觀的科學結(jié)果為證據(jù)，作出針對病人的診斷決策，即將臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和當前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結(jié)果有機結(jié)合，為疾病的診斷和治療查找證據(jù)、嚴格評價、綜合分析，把最好的證據(jù)應用于臨床實踐[1]。循證醫(yī)學的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學逐漸轉(zhuǎn)向理性醫(yī)學。其核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合，而其中最重要的臨床證據(jù)應來源于大樣本的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)評價及薈萃分析。由于計算機、現(xiàn)代通訊技術和生物醫(yī)學信息學的飛速發(fā)展，許多著名的生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫相繼出現(xiàn)，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的Cochrane圖書館已成為獲取循證醫(yī)學資源的重要數(shù)據(jù)庫，廣大臨床醫(yī)生可以通過進行網(wǎng)上檢索來獲取相關知識，更科學地指導臨床工作。

循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)學研究的最佳證據(jù)，而最佳證據(jù)“必須來源于臨床試驗及對臨床試驗的系統(tǒng)評價”[2]。臨床試驗為臨床診斷治療等醫(yī)療活動提供了依據(jù)，雖同為臨床證據(jù)，其可靠性是不同的。研究依據(jù)按質(zhì)量及可靠程度可分為五級（CTFPHC證據(jù)分級）。一級：大樣本雙盲RCT或中樣本RCT的Meta分析得出的與臨床相關的結(jié)果；二級：小樣本RCT、未使用盲法的RCT、采用有效替代標志物（surrogate markers）的RCT；三級：非隨機對照研究、觀察性（隊列）研究、病例對照研究或橫斷面研究；四級：專家委員會或相關權威的意見；五級：專家意見。在治療方面，國際公認RCT和RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果是證明某種療法有效性和安全性的金標準。但在沒有RCT和RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果的情況下，其他非隨機對照試驗的臨床研究及其系統(tǒng)評價也可作為參考依據(jù)，但其可靠性降低。

2 EBM在我國醫(yī)學期刊中運用的現(xiàn)狀

近年來，隨著EBM在世界范圍內(nèi)的迅速發(fā)展，國內(nèi)外許多學者，尤其是統(tǒng)計學家和流行病學家，通過對一些醫(yī)學期刊發(fā)表的論文進行評價，認為醫(yī)學期刊發(fā)表的論文中普遍存在質(zhì)量問題[3]。

毛宗福等[4]報道，國內(nèi)權威醫(yī)學期刊刊登的診斷性研究論文中約有60%存在方法學的缺陷和不足。王家良等[5]通過對1985年和1995年2個年度中的5種中華醫(yī)學會系列雜志發(fā)表的112篇診斷性試驗論著的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的論文科研設計不合理。

我國醫(yī)學期刊的現(xiàn)狀是：①目前臨床醫(yī)學研究論文大都仍以經(jīng)驗總結(jié)及介紹為主，缺乏客觀的研究證據(jù)，而以EBM理念進行的臨床研究則更少；②我國的醫(yī)學期刊中真正運用EBM理論的期刊還很少，一方面醫(yī)學期刊編輯缺乏相關的EBM教育，相關的臨床流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學知識均較薄弱，另一方面，醫(yī)學期刊編輯審稿時過于依靠相關專業(yè)的專家，而缺乏統(tǒng)計學家和臨床流行病學家的參與，不能很好地對臨床研究的實驗設計及統(tǒng)計學分析進行把關[6]。

3 EBM在我國整形外科類專業(yè)期刊中運用的現(xiàn)狀

我國整形外科學、燒傷外科學類專業(yè)期刊共有9種，沒有一種是循證醫(yī)學期刊，也沒有一種期刊的稿約中提出應符合循證醫(yī)學書寫規(guī)范的來稿要求。在對《組織工程與重建外科》來稿進行編輯初審過程中發(fā)現(xiàn)，關于整形外科臨床研究的來稿較多，但其中臨床設計符合EBM理念的很少，論著符合EBM書寫規(guī)范的就更少。說明大部分臨床醫(yī)生及科研工作者缺乏EBM的相關知識。

4 運用EBM理論，提高我國整形外科類專業(yè)期刊的學術質(zhì)量

我國約有800多種醫(yī)學期刊，而被國際知名數(shù)據(jù)庫，如SCI、MADLINE等收錄的卻少之又少，反映出我國醫(yī)學期刊的學術質(zhì)量普遍較差。中國醫(yī)學期刊要與國際醫(yī)學期刊接軌，關鍵是提高論文的學術質(zhì)量，這就對醫(yī)學期刊的編輯提出了“嚴格把關”的要求。結(jié)合實際工作的體會，我認為期刊編輯可從以下幾個方面來提高所刊登論文的質(zhì)量。

4.1 了解并掌握EBM知識和方法，關注EBM的最新發(fā)展和動態(tài)

醫(yī)學期刊編輯應掌握EBM的基本知識，通過學習EBM的基本概念與方法，了解其優(yōu)勢與局限性。值得注意的是，雖然醫(yī)學期刊應運用循證醫(yī)學理念進行稿件的審理和篩選，以提供最佳證據(jù)，但EBM的研究仍處于起步階段，其研究手段和內(nèi)容的完善需要較多的病例和較長的研究時期，醫(yī)學期刊不能一味遵循EBM的研究結(jié)果而否定對新的診療手段的探索和爭鳴。

醫(yī)學期刊編輯還應了解并熟悉Cochrane圖書館與Cochrane協(xié)作網(wǎng)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個國際性非贏利的民間學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域防治措施的系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)以光盤或Internet形式發(fā)表的電子刊物，一年4期向全世界發(fā)行。他們是提供最佳證據(jù)的國際組織，其目的是系統(tǒng)收集臨床疾病的治療效果信息，在臨床各領域（如急性心肌梗死、高血壓、心力衰竭、哮喘、腦血管病等）中開展隨機對照實驗，進行全面、系統(tǒng)、定量的綜合分析和評價，為醫(yī)療、科研及醫(yī)療衛(wèi)生決策提供科學依據(jù)。Cochrane圖書館與Cochrane協(xié)作網(wǎng)是醫(yī)學期刊編輯檢索最佳研究證據(jù)的良好途徑與方法。

4.2 充分重視方法學在實驗中的重要性，對實驗方法、結(jié)果的描述應遵守基本規(guī)范

Cochrane方法學數(shù)據(jù)庫(Cochrane Method Database)包括用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學研究報告，以及與系統(tǒng)評價直接相關的臨床試驗方法學研究。如：隨機對照試驗中的研究方法與偏倚之間的聯(lián)系。

編輯在工作中應規(guī)范作者對實驗方法、結(jié)果的描述。例如：有些作者的統(tǒng)計結(jié)果沒有統(tǒng)計量，而只有P值，甚至只有P值的范圍，這是不規(guī)范的，應請作者提供詳細的統(tǒng)計學結(jié)果；編輯也應對文獻中實驗方法、結(jié)果的準確性、可重復性作出判斷，例如：一篇來稿中檢測某基因在RNA及蛋白水平的表達，采用RT-PCR及Western印跡法，但沒有對條帶進行灰度值分析，僅憑肉眼來判斷其表達的高低，這樣的結(jié)果是不可靠的，應請作者對該部分實驗進行補充。

4.3 在問題重要、方法學正確的情況下，陰性結(jié)果與陽性結(jié)果應有同樣的發(fā)表機會

在首屆醫(yī)學雜志編輯人員循證醫(yī)學研討會上，華西醫(yī)科大學循證醫(yī)學專家劉鳴博士就Cochrane系統(tǒng)評價與雜志質(zhì)量作了報告，并提出在問題重要、方法學正確的情況下，陰性結(jié)果與陽性結(jié)果應有同樣的發(fā)表機會。

長期以來，在各種醫(yī)學期刊中很少看到實驗結(jié)果陰性或?qū)嶒炇〉膱蟮?，獲得陽性結(jié)果的論文比陰性結(jié)果的論文有更多的發(fā)表機會，存在著發(fā)表偏倚問題?？茖W的發(fā)展史中更多經(jīng)歷的是失敗，成功只是其中極小的一部分。在醫(yī)學雜志上只刊登成功的、陽性的結(jié)果，不刊登陰性結(jié)果，不利于科學人才培養(yǎng)，容易誘導一些意志不堅強、素質(zhì)不高的科研人員弄虛作假。

我們應該鼓勵爭鳴性文章的發(fā)表，刊登陰性結(jié)果的文章還是很有意義的。陰性結(jié)果的發(fā)表，可以提醒同一研究領域的工作者少走彎路，減少不必要的浪費。在科學研究過程中挫折和失敗本身可能是帶領我們走出困境的最好向?qū)А０l(fā)現(xiàn)一條走不通的路，其實就是對發(fā)現(xiàn)成功之路的一大貢獻。因此，期刊編輯不應對陰性結(jié)果的報道視如草芥，而應針對其所反映的科學問題進行認真研究，把握其所蘊含的科學價值。

4.4 重視系統(tǒng)評價文章的發(fā)表，多發(fā)表系統(tǒng)評價文章將提高醫(yī)學期刊的質(zhì)量和學術水平

Cochrane系統(tǒng)評價資料庫的主要任務是生產(chǎn)和制作Cochrane系統(tǒng)評價（Cochrane systematic review，CSR），是按照對人類健康影響最大、研究基礎相對較好，且共同感興趣的大病種成立的系統(tǒng)評價小組，例如中風組、傳染病組、性傳播疾病組，腫瘤組等。收集了各Cochrane系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作指導下完成的對各種療法的系統(tǒng)評價，包括全文評價和研究方案。

編輯在實踐過程中，結(jié)合Cochrane系統(tǒng)評價的文獻評價標準，應對不同類型的論文制定出相應的評價標準。有些作者評價臨床某手術方法或治療方法的療效，對愈后功能的評價基本為主觀描述，沒有相應的愈后評價標準，例如神經(jīng)損傷的功能恢復缺乏相應的電生理指標，類似結(jié)果的可靠性就不符合EBM的要求。

4.5 提高期刊的英文編輯水平

隨著科學技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)學科學的國際間交流日益頻繁，這就對醫(yī)學期刊編輯的外語水平提出了更高的要求。醫(yī)學論著一般都有英文摘 要、英文關鍵詞和英文文獻等，醫(yī)學期刊編輯應提高自身的英文編輯水平，包括公共英語和醫(yī)學專業(yè)英語。就EBM來說，我國EBM的研究尚不能與國際接軌，仍處于學習和發(fā)展階段，良好的英文水平也有助于我們對EBM理論的學習，提高相關業(yè)務水平。

4.6 培養(yǎng)一定的信息獲取和甄別能力，充分利用期刊信息資源的優(yōu)勢

由于計算機、現(xiàn)代通訊技術和生物醫(yī)學信息學的飛速發(fā)展，許多著名的生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫相繼出現(xiàn)，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的Cochrane圖書館已成為獲取循證醫(yī)學資源的重要數(shù)據(jù)庫，廣大臨床醫(yī)生可以通過進行網(wǎng)上檢索來獲取相關知識，為獲取EBM證據(jù)提供了極大的方便。但在網(wǎng)絡的海量信息中甄別、獲取所需的信息并非一件容易的事，醫(yī)學期刊編輯應具備利用常用的檢索工具熟練地篩選出有用的信息資源，并對所獲取的信息資源進行選擇和優(yōu)化的能力，從而才能判斷醫(yī)學論著內(nèi)容的真實性、可靠性及其科學價值。

5 結(jié)語

EBM是遵循證據(jù)的醫(yī)學，醫(yī)學期刊應提供最好的證據(jù)，期刊編輯更應該掌握鑒別能滿足EBM所要求的最佳證據(jù)的方法。因此，醫(yī)學期刊編輯應該學習并掌握EBM相關知識，在實際工作中運用EBM思想，編輯高質(zhì)量的學術論文，從而不斷提高醫(yī)學期刊的學術質(zhì)量。

[1]張鳴明,李幼平.再談循證醫(yī)學[J].中國胸心外科雜志,2000(3):封三.

[2]夏中義.人與國家（大學人文讀本）[M].桂林:廣西師范大學出版社,2002,1.

[3]楊揚,沈志超.循證醫(yī)學和醫(yī)學論文中統(tǒng)計學問題編輯鑒審的必要性[J].編輯學報,2001,13(2):77-78.

[4]毛宗福,丁元林.臨床診斷試驗論著質(zhì)量分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,1998,14(2):105-106.

[5]王家良.重視科研設計提高臨床科研質(zhì)量[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 1999,34(4):197-198.

[6]陶映雪,李霞.醫(yī)學編輯如何在循證醫(yī)學實踐中發(fā)揮作用[J].編輯學報,2006,18(4):291-292.

R622

A

1673－0364（2015）03－0205－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.025

2015年5月5日；

2015年5月20日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科，《組織工程與重建外科》雜志編輯部。