顧小靜 鄭 偉 張 楠 翁永振 馬 辛△ 向應強△

①中國.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院(北京) 100088 ②新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、河南省精神病醫(yī)院(河南新鄉(xiāng)) 453002△通訊作者 E-mail:maxinanding@vip.163.com;E-mail:xyingq@yahoo.com.cn

精神分裂癥多青壯年起病，常伴有社會和職業(yè)功能下降，導致患者過早的失去工作。Marwaha等［1］研究報道精神分裂癥患者的就業(yè)率僅有10%～20%。失業(yè)不僅導致精神病患者的經(jīng)濟狀況惡化，還會加重其陰性癥狀和社會退縮［2］。精神分裂癥患者希望得到就業(yè)，因為工作不僅可以為患者提供基本的生活保障，還可以使其獲得更多的社會支持，增加社會交往，提高患者的生活質量和自尊心［3］。

目前職業(yè)康復已成為精神衛(wèi)生服務的重要組成部分，工作不僅是一種重要的康復手段，更有許多研究者和精神分裂癥患者將其作為康復目標之一［4］。職業(yè)康復的宗旨在于使慢性精神分裂癥患者及精神殘疾者最充分地發(fā)揮潛能，實現(xiàn)人的價值與尊嚴，取得獨立的經(jīng)濟能力并貢獻社會。我們對精神分裂癥患者的職業(yè)康復研究進行綜述，有利于在精神分裂癥的防治康復中，重視職業(yè)康復對精神分裂癥患者的益處從而降低其疾病負擔和提高患者的生活質量。

1 我國職業(yè)康復研究現(xiàn)狀

我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務設施尚不健全，精神分裂癥患者職業(yè)勞動能力較差，出院后得不到合理安置，導致他們出院困難，不少患者長期住院。據(jù)統(tǒng)計，北京市某精神?？漆t(yī)院的1000 名住院患者，其中慢性精神分裂癥患者占住院總數(shù)的86.6%，最長者達30 余年，不少慢性精神分裂癥患者終身住院［5］。國內對精神分裂癥的職業(yè)康復研究多為醫(yī)院內定崗職業(yè)康復。常用的崗位設置有清掃，餐飲，縫紉，洗衣，綠化花卉，流水線作業(yè)，簡單機械裝配，手工編織等。研究結果顯示，院內定崗職業(yè)康復治療有助于緩解精神殘疾，減輕精神癥狀，提高患者的社會功能［6-7］，翁永振等［8］對精神分裂癥患者實施院內康復措施，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)患者的復發(fā)率、再住院率均低于對照組，再就業(yè)率高于對照組，結果有顯著性差異。盛嘉玲等［9］對參加院內職業(yè)康復的精神分裂癥患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，職業(yè)康復可以減緩患者的衰退，改善精神癥狀，減少復發(fā)，降低抗精神病藥物的劑量。

精神疾病治療的社區(qū)化發(fā)展是一種國際趨勢，近年來我國對社區(qū)精神衛(wèi)生工作越來越重視，不少學者開始關注社區(qū)精神分裂癥患者的康復研究。賀敬義等［10］對3200 名社區(qū)精神分裂癥患者的勞動能力調查顯示:社區(qū)中精神分裂癥患者勞動能力完全保持著為37.13%，完全喪失者16.41%，部分喪失者為46.5%，85.07%的患者職業(yè)康復是在社區(qū)完成的，有79.08%的患者主動參加勞動，因此社區(qū)應是精神分裂癥患者康復主要場所，社區(qū)有很多精神分裂癥尚保存部分勞動能力，且愿意參加勞動，因此社區(qū)精神分裂癥患者更需要系統(tǒng)職業(yè)康復治療。近年來對社區(qū)精神分裂癥患者的康復治療研究較多是社會技能訓練，研究發(fā)現(xiàn)社會技能訓練可以改善社區(qū)精神分裂癥患者的精神癥狀，降低復發(fā)率和再住院率，減輕精神殘疾［11-12］，提高患者的社會功能和生存質量，降低肇事率，增加精神分裂癥患者的就業(yè)率［4］。部分地區(qū)建立日間康復中心，為精神分裂癥患者提供工娛治療，技能訓練，心理輔導，職業(yè)培訓及庇護就業(yè)等，結果患者的日?；顒幽芰τ兴岣?，自信心改善，就業(yè)與工作能力增強。

2 國外的職業(yè)康復方法及研究現(xiàn)況

20世紀的后期，美國，加拿大等國家的精神病醫(yī)院致力于讓慢性精神病患者走向社區(qū)?，F(xiàn)在已經(jīng)完成了非長期住院化的實踐。社區(qū)精神康復服務設施齊全，發(fā)展出多種形式的職業(yè)康復治療模式。

2.1 庇護工場(Sheltered workshop)

是一種傳統(tǒng)的職業(yè)康復方法，由政府、醫(yī)院或非政府組織提供工作場所，為無法參加競爭性工作的精神病患者提供工作崗位，并提供必要的職業(yè)培訓，幫助患者適應工作，培養(yǎng)工作技能。在庇護工場中，患者通常以工作組的形式(如組裝或包裝產(chǎn)品，手工制作，流水作業(yè)等)。這種形式的職業(yè)康復可以提高患者間的相互協(xié)作，有報道顯示在庇護工場就業(yè)的患者工作滿意度，功能水平及自信心均有所改善［13］。但是，庇護工場有很多不足:①患者在庇護工場接觸的多是精神分裂癥患者，與正常人交流的機會很少，這會加重患者的社會隔離;②庇護工場的工作種類單一，不能根據(jù)患者的喜好選擇工作種類;③盡管庇護工場也會提供職業(yè)培訓，但是患者的工作技能卻沒有得到明顯提高，且獲得競爭性工作的比率很低(低于5%)［13］。因此庇護工場在精神障礙者的現(xiàn)代康復中起的作用有限。

2.2 康復俱樂部(Clubhouse)

是對庇護工場的發(fā)展，最早于1948年出現(xiàn)在紐約，至2010年經(jīng)國際會所發(fā)展中心(International Center for Clubhouse Development，ICCD)認證的康復俱樂部已超過370 個，遍布29 個國家［14］?？祻途銟凡恐芯穹至寻Y患者以自愿加入的形式成為會員，而不是患者的身份參加活動。俱樂部會員(精神分裂癥患者)與工作人員角色模糊，共同經(jīng)營管理俱樂部的日?；顒樱热绮贾脠龅?，打掃衛(wèi)生以及準備餐飲等。俱樂部為會員提供一個接近社區(qū)的環(huán)境，成為精神分裂癥患者舒適的活動中心，患者可以在此結識和自己情況相似的朋友，重建社交網(wǎng)絡，獲得更多的社會支持［15］。會員可以終身享受俱樂部的服務，沒有時間限制。俱樂部有一套全面的康復措施，包括提供教育，住所，常規(guī)技能訓練，職業(yè)康復治療，避免物質濫用及獲取社會支持等服務，患者通過相互支持與鼓勵，改善精神癥狀，提高工作效率及生活滿意度［16］。

2.2.1 過渡就業(yè)(Transitional Employment，TE)是俱樂部為患者提供的臨時工作崗位，社會企業(yè)提供一定數(shù)量的工作崗位，俱樂部與企業(yè)簽署合同，崗位歸俱樂部所有［17］。俱樂部負責找人完成工作任務，并為工作者提供培訓與就業(yè)支持，患者可得到一定的工資。過渡就業(yè)一般是兼職工作，比如俱樂部可以用10 個人，完成5 個崗位的工作，如果患者缺席，俱樂部工作人員需負責找人替補。俱樂部成員可以在過渡性就業(yè)中培養(yǎng)一些成功工作的基本技能，如，守時、自信心、責任心及人際交往能力等［18］。Henry 等［19］研究顯示:在職業(yè)俱樂部中參加過渡就業(yè)的重型精神疾病患者，持續(xù)1年俱樂部支持服務后，大多數(shù)患者能夠維持工作，且工作時間有所增加，1年后30.4%的患者獲得了競爭性。但是，過渡性就業(yè)服務一般具有時間限制，通常為6～9 個月?；颊叩墓べY往往少于最低工資標準，且獲得競爭性工作的比率較低，最近出現(xiàn)的支持就業(yè)模式在幫助患者獲得競爭性工作方面有明顯優(yōu)勢，在西方國家和香港地區(qū)得到廣泛支持［20-22］。

2.2.2 支持性就業(yè)(Support Employment，SE) 是幫助出院的精神病患者獲得競爭性工作，并根據(jù)患者需要提供支持及專業(yè)技能培訓的職業(yè)康復模式［23］。這種模式采用“先安置后培訓”的方式，優(yōu)勢在于對患者進行的培訓都是他們目前工作中所需要的，直接幫助他們解決現(xiàn)實的問題。個體化支持性就業(yè)(Individual placement and support，IPS)，是目前研究最多的一種支持性就業(yè)模式，其有效性得到大量的循證醫(yī)學證明。IPS 的7 個基本原則是:①幫助患者獲得競爭性工作;②為希望參加工作的人服務;③無就業(yè)前培訓，直接上崗;④根據(jù)患者的意愿安排工作與提供患者需要的支持;⑤提供長期的個體化的支持;⑥職業(yè)專家和精神疾病治療小組共同組成支持小組，⑦提供關于社會保障及其他救濟金的專業(yè)咨詢［20］。

IPS 模式在幫助精神分裂癥患者找到并保持競爭性工作方面比傳統(tǒng)職業(yè)康復更有效，有助于提高患者對經(jīng)濟和職業(yè)服務滿意度［20］，也有研究顯示，兩種模式之間生活質量無顯著差異［24］，沒有證據(jù)顯示IPS 的快速就業(yè)模式會導致不良后果。多項臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)IPS 組精神分裂癥患者競爭性工作的就業(yè)率、工作時間、持續(xù)工作時間及所掙工資均高于傳統(tǒng)職業(yè)康復組［20，24］。Bond 等［21］綜合分析了9 篇IPS 和傳統(tǒng)職業(yè)康復模式(包括庇護工場，過渡性就業(yè))的隨機對照研究，結果IPS 組患者獲得競爭性就業(yè)的比率高于其他任何一種職業(yè)康復治療模式。且支持性就業(yè)相比于其他形式的職業(yè)康復模式更廉價，成本效益更高［25］。這些研究顯示支持性就業(yè)的較傳統(tǒng)職業(yè)康復有明顯優(yōu)勢。

支持性就業(yè)存在的問題:①管理者和精神分裂癥患者有時制定的就業(yè)目標不合實際;②并不是所有的精神分裂癥患者都愿意參加支持性就業(yè)，研究顯示只有少于50%的重性精神分裂癥患者自愿加入IPS 項目，其中只有25% 左右的精神分裂癥患者［26］;③IPS 項目中近50%的患者不能獲得競爭性工作［26］;④IPS 不能有效幫助患者保持工作，Lehman 等［27］對IPS 項目中獲得工作的患者進行隨訪，6 個月后有超過50% 的患者停止工作;⑤Torrey等［28］對IPS 組患者隨訪18 個月后，患者的自尊、情感及生活質量無明顯提高。

2.3 整合式支持性就業(yè)模式

為了彌補支持性就業(yè)的不足，研究者將社會心理治療和IPS 結合起來，幫助患者維持工作，這種方式稱為整合式支持性就業(yè)模式，它包括IPS 和社會心理治療兩個模塊。

2.3.1 技能訓練程式－工作場所基本訓練 Wallace 和他們的同事研發(fā)出一種結構化的、綜合性的技能訓練程式－工作場所基本訓練(Workplace Fundamental Model，WFM)，希望通過技能訓練的方式，幫助患者維持工作。WFM 屬于加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)研發(fā)的“獨立生活技能訓練”中的一個模塊。該訓練包含9 項技能:①認識工作對生活的影響;②了解工作場所;③找出工作中的壓力;④解決問題的技巧;⑤如何管理藥物和應對精神癥狀;⑥如何保持軀體健康;⑦怎樣提高工作效率;⑧人際交往技能;⑨尋求支持與保持動力的技能［29］。Mueser 等［30］將WFM 整合到重型精神障礙患者的IPS 項目，進行隨機對照研究。WFM 組患者接受IPS 的同時，接受每周2 次的工作場所基本訓練，每次90 分鐘，持續(xù)12周，對照組僅接受IPS 治療，隨訪9 個月，結果兩組患者就業(yè)時間與工資無顯著性差異。

2.3.2 工作相關技能訓練 香港的Tsang 也進行了類似的研究，按照UCLA 開發(fā)“社會獨立生活技能訓練”的原則開發(fā)出一種工作相關技能訓練(Work－related Social Skills Training，WSST)。該技能訓練分為3 個層次，患者需要逐層接受培訓。第1 層:基本社會技能，包括人際交往和職業(yè)生存技能(Job survival skills)如著裝、儀表和禮儀等;第2 層核心技能:包括工作場合的一般技能和特殊技能。一般技能是指任何工作中都需要具備的技能，如與上級保持良好關系的技能等。特殊技能個人具體職務需具備的能力，如銷售產(chǎn)品的人需要掌握如何接待顧客等。第3 層:工作的益處，如獲得工資，接觸社會，管理時間，從工作中獲得成就感與滿足感等。每周進行一次訓練，每次訓練1.5～2 小時，為期10 周［31］。Tsang 等將WSST 與IPS 治療相結合的整合式支持性就業(yè)(Integrated Support Employment，ISE)模式與IPS 組及傳統(tǒng)職業(yè)康復治療組比較，結果ISE 組患者就業(yè)率及維持工作時間顯著高于其他兩組，對于患者職業(yè)成果之外的結局如生活質量和工作滿意度等尚不確定［32］。

2.3.3 認知行為治療與支持就業(yè)結合 有學者將認知行為治療和支持性就業(yè)結合，對精神分裂癥患者的就業(yè)結果有改善作用。如Mcgurk 等［33］對俱樂部中參加支持性就業(yè)的患者進行3 個月的認知行為治療，結果顯示患者的神經(jīng)認知功能(反應速度，語言學習與記憶，執(zhí)行功能)明顯提高，隨訪2年，有60%的精神分裂癥患者獲得了競爭性工作，且工作時間較前增加。

3 總結和展望

幫助精神分裂癥患者就業(yè)不僅關系到患者的自身利益，更是關系社會安定的大事。精神分裂癥患者就業(yè)面臨許多障礙，如社會歧視，病恥感，動力缺乏，擔心失去保障金及缺乏專業(yè)支持等［34］。因此，幫助殘疾人就業(yè)是一項復雜的工程，涉及到社會的許多方面，單靠醫(yī)院的努力無法解決所有問題。我國精神疾病的職業(yè)康復措施形式較為單一，多為醫(yī)院內職業(yè)康復，不能滿足患者的所有需要。社區(qū)職業(yè)康復實施較少，缺乏系統(tǒng)的職業(yè)康復治療，尤其是支持性就業(yè)模式，因此有必要學習和引進國外先進的職業(yè)康復理論與方法。

康復俱樂部是經(jīng)過大量研究證實的，有效的職業(yè)康復方法，在西方國家精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用。它為患者營造舒適的生活環(huán)境，提供靈活多樣的康復方案。患者在俱樂部可以得到更大尊重與支持，擴大社交網(wǎng)絡，更好的融入社會。且俱樂部模式的經(jīng)濟成本顯著低于半住院或住院式的精神衛(wèi)生服務模式，是值得我們借鑒與學習的康復模式。國外職業(yè)康復的方法有多種，但是必須注意這些方法的適用性，任何一種康復治療都不能適合所有的患者。由于患者的康復結局受多種因素的影響，如患者的精神癥狀、認知功能、求職意愿等，因此制定職業(yè)康復方案之前應對患者做全面的評估。筆者認為一方面，應科學運用“生物－心理－社會”的醫(yī)學防治康復模式，根據(jù)患者的精神癥狀，疾病的嚴重程度，教育經(jīng)歷，優(yōu)點與不足及患者的志向等，制定出適合的職業(yè)康復方法，才能取得理想的康復效果;另一方面，應全面貫徹落實我國2013年5月出臺的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，消除對精神分裂癥患者的偏見和歧視，使其職業(yè)康復在得到醫(yī)療機構重視的同時，也能引起家庭和社會的關注，最終為減輕精神分裂癥患者疾病反復發(fā)作帶來的功能損害、疾病負擔和社會危害做出貢獻。

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