國外美容醫(yī)學最新動態(tài)（五）—激光在瘢痕防治中的應用（國外資料綜述）

近年來，激光在瘢痕防治中的應用有越來越廣泛的趨勢。為了客觀地了解和正確評價激光在瘢痕防治中的作用，這里收集了2014-2015年發(fā)稿前的國外最新資料供同道參考。首先對激光相關基本知識作一扼要介紹。

激光，lase是（light amplification by stimulated emission of radiation）字頭的縮寫，亦有”鐳射”之稱，是一種自然界并不存在的光源，是一種受激發(fā)射釋放并放大的光，其物理特性：單色性、相干性、平行性、高能量和易聚焦性。臨床應用的激光系統(tǒng)是以激光作用的靶分類：

-以水為主要靶點的激光：如CO2激光、摻鉺石榴石激光（Erbium:YAG）。

-以色素為主靶點的激光：色素染料激光、Q-開關紅寶石激光、Q-開關翠綠寶石激光、Q-開關摻釔釹石榴石激光（Nd:YAG）。

-以血紅蛋白為主靶的激光：氬激光、氬-泵染料激光、閃光燈-泵染料激光、倍頻Nd:YAG、長脈沖染料激光等。

1　燒傷引起的增生性瘢痕是采用激光治療的重點對象

Friedstat等（AnnPlastSurg，2014，72: S189-201），查閱20篇有關資料的882名燒傷增生性瘢痕（HS）患者中，采用激光治療者58人，采用硅膠者204人、用壓力服裝者263人、硅膠+壓力服裝者226人，局部注射激素者18人、手術者20人。從文獻傾向看，支持激光治療者較多，而對硅膠和壓力服的應用存在爭議（譯者注：其中激光的應用與多數(shù)文獻看法一致，但對硅膠的應用的看法則與其他資料相悖）。如：由一批國際專家制定的“病理性瘢痕防治的國際性指導方案之一”（Dermatol Surg.2014；40:817-824”）中指出：“在2002年的推薦文中就指出：激光在瘢痕防治中是一種新興的技術。脈沖染料激光首先被廣泛地應用于瘢痕防治，585nm脈沖染料激光防治增生性瘢痕（HS）和瘢痕疙瘩（K）的有效率預測為72%?，F(xiàn)在，有關激光氣化性與非氣化性技術的應用引人關注。手術后瘢痕的防治，采用點陣激光比脈沖染料激光效果更佳。在“病理性瘢痕防治的國際性指導方案之二”（Dermatol Surg.2014 40（8）:825-831”）中指出：“瘢痕的預防：對于瘢痕增生高危者，硅凝膠制品是首選，手術或傷后，一旦上皮化就可應用，至少用一個月。線形瘢痕——手術或外傷引起者；硅膠制品亦為首選用品。

Kim（J Plast Surg Hand Surg.2014，21:1-7）對108名早期增生性瘢痕采用氣化性（ablative）（又有譯為：剝脫性）點陣激光進行防治，每4周重復一次。結果：MSS指數(shù)由治療前的11.63.6下降至治療后的9.52.9（P＜0.01）。治療后瘢痕的顏色、輪廓、高度、血管密度等都明顯減輕，而且改善程度與激光治療的次數(shù)呈正相關。Cho（Photomed Laser Surg，2014 32:42-46）報道100名亞洲的增生性瘢痕患者，接受非氣化性1550nm鉺玻璃激光和氣化性10 600nm式CO2激光單獨或聯(lián)合治療。3個月后前者瘢痕的改善度為2.640.76、后者為2.60.68，聯(lián)合治療者瘢痕改善度為2.940.38。瘢痕病程在3年以內者為28.40.96、病程超過3年者為2.50.82（P＜0.042）。Khandelwal（JBurnCareRes，2014，35:455-463）對44名成人和兒童燒傷后的HS患者用氣化性點陣激光治療，8個月后，VSS指數(shù)由治療前的7.6降至5.4，平均下降2.2。Connoliy，（Laser Surg MED，2014，46:579-600）對10名燒傷瘢痕者采用CO2激光治療，共進行3次。3個月后的結果：與非激光治療組比較，激光治療后瘢痕癥狀明顯減輕，但組織中血管、特別是小口徑血管的密度平均增加82.6%（P=0.028），它與瘢痕紅斑消退同時發(fā)生。作者也認為這是首次報道這種瘢痕紅斑消退而血管密度卻增生的現(xiàn)象。Choi，（J Dermatolog Treat，2014，25:299-303）對13名HS采用2 940nm Er:YAG激光、另10名HS采用CO2點陣激光進行對比療效觀察。用VSS和5度法進行評價（1=1%～25%的效果、4=76%～100%。）完成治療后，前者VSS改善度為28.2%、后者為49.8%，以瘢痕的柔順性改善為明顯，而瘢痕的血管密度及色素改度較少。認為CO2點陣激光治療瘢痕的效果較好，尤其是瘢痕的柔順性。Hultman（Ann Surg，2014 260:519-529）對147名燒傷瘢痕者進行了415次激光治療：脈沖染料激光治療327次、點陣CO2激光139次，每名對象平均2.8次。結果：療效迅速、顯注、持久。VSS從10.43下降至5.16，治療后25個月，VSS降至3.29度。UNC4P從5.40降至2.50，一年后，又降至1.74。作者認為，這大量激光治療顯示，激光治療燒傷增生性瘢痕的效果令人鼓舞！

2　激光對手術或創(chuàng)傷后瘢痕的防治也很有效

Ebrahimi（TraumaMon，2014，19:e16220）對63名面部外傷者在一期手術修復，折線后兩周即開始用脈沖染料激光進行防治，結果，與對照組相比，所有傷區(qū)愈合良好，無明顯瘢痕增生。Gladsio，（Dermatol Surg，2014，40:118-126）對比觀察了術后瘢痕應用595nm脈沖染料激光治療時應用purpuric或nonpurpuric parameters的效果差異。26名對象，一組，手術拆線后即開始應用595nm脈沖染料激光治療，并應用purpuric（1.5ms）；二組，用595nm脈沖染料激光治療并應用nonpurpuric（10ms）；三組不采用激光處理。結果：采用595nm脈沖染料激光治療并應用nonpurpuric parameters者效果最佳，表現(xiàn)在VSS評價改善明顯，血管密度和柔順性改善也明顯。不過應用purpuric者間隨著時推移也有改善。Ha（Ann Dermatol，2014，26: 615-620）報道30名甲狀腺切除術后的新鮮瘢痕采用非剝脫性點陣激光或脈沖激光進行治療。間隔4周一次，共3次。隨診6個月，結果：兩種療法的VSS分別由治療前的8.0下降至4.6和由8.2降至4.7。治療效果與不治組比有明顯差異（P＜0.001）；但兩種激光效果無差異（P=0.840）。

3　激光可用于治療瘢痕疙瘩

Yan（Dermatol Ther，2014，27:48-51）對122名15～60歲的大于2cm2的151處瘢痕疙瘩，病程均超過2年者。聯(lián)合采用激光和P32治療，結果：111處效果優(yōu)良、40處為有效，2年無復發(fā)。有21處治療后膚色加深，32處出現(xiàn)脫色。過去5年間應用此法，效果滿意。Son（Ann Dermato，2014，26:156-161）聯(lián)合應用578nm copper bromide激光和激素注射，治療12例朝鮮K、HS患者，每例各5次，間隔4周。治療后采用physicians global assessment（PGA）評價效果。治療完成后4周，紅斑強度用mexameter測定。結果：大多數(shù)PGA和紅斑都明顯減輕，臨床癥狀如瘙癢等者明顯減少。結論：兩者聯(lián)合效果更佳，尤其對激素治療引發(fā)的毛細血管擴張有明顯抑制效果。

4　對于痤瘡性萎縮性瘢痕激光治療效果良好

Gawdat，（Dermatol Surg，2014 40:152-161）對30名面部痤瘡萎縮性瘢痕者分組治療：一組，在點陣CO2激光治療后，一側面部注入富自體血小板血漿，對側注生理鹽水；二組，點陣激光治療后，也是一側注富自體血小板血漿，而對側只將富自體血小板血漿涂于面部。每月治療一次。共3次。治療完成6個月后與單純激光治療相比，加涂富自體血小板血漿者效果最好（P=0.03）。副作用少、局部愈合快。但激光治療后將富自體血小板血漿注入或外涂兩組效果相比無明顯差異。只是涂用者疼痛較輕。Rongsaard，（Dermatol Surg，2014，40:14-21）對20名泰國萎縮性痤瘡瘢痕者用點陣erbiumdoped glass激光1，550nm和fractionan bipolar radiofrequency（RF）射頻治療。結果：兩種療法都取得明顯效果，而且無明顯差異。治療副作用：疼痛、一過性紅斑和結痂。點陣激光比射頻疼痛稍重，但脫痂時間較短。有一例治療后炎性色素沉著，見于激光治療組。Ahmed（J Cosmet Laser，2014，16:8-13）報道28名痤瘡瘢痕者接受CO2激光和化學復膚術治療，各14人，間隔3周一次，共4次，隨診3個月。結果：激光效果優(yōu)于化學療法，且無明顯副作用。Yoon（J Dernatolog Treat，2014，25: 142-146）報道的35名痤瘡瘢痕者接受1 550nm Erbium-doped fiber激光治療，治療前先應用異維甲酸（10/d）1個月以上。結果：有28人（80%）取得明顯改善效果，痤瘡瘢痕分度由13.5降至11.2.且無明顯副作用。39名痤瘡性萎縮性瘢痕者進行分組治療（Leheta；J Dermatolog Treat，2014 25:137-41）：一組，采用經(jīng)皮膠原引入法和20%三氯乙酸聯(lián)合治療6次；二組，采用1549nm非剝脫點陣激光治療6次；三組，采用上述3種方法聯(lián)合療法。結果：一組瘢痕嚴重度改善率為59.79%（P＜0.001），二組為61.83%（P＜0.001），三組為78.27%（P＜0.001）。三者比較聯(lián)合組效果更好（P=0.004）。Cameli，（Dermatol Surg，2014，40:553-561）10名痤瘡瘢痕用點陣CO2激光+射頻治療，1周和3個月效果：聯(lián)合好于單用激光，次數(shù)少、低危、副作用少。Yuan（Dermatol Surg，2014，40:545-552）對20例痤瘡瘢痕采用CO2點陣激光治療，分組：一組，10人，一半臉用20mJ，密度（density）10%；另一半臉用20mJ，密度20%，二組，10人，一半臉用10mJ，密度10mJ，另一半臉另一半用20mJ，密度為10%。治療后3d，1個月有，3個月查效果。結果：各組效果無明顯差異，雖然采用高密度和高能量者副作用稍高一些。Sardana，（Dermatol Surg，2014，40:288-300）對35名不同類型的痤瘡瘢痕用1 540nm點陣激光治療，其效果：采用70～100mJ，治療6次，完成后6個月進行VAS評價。結果：總體瘢痕改善率為51%，其中，BOX-car（52.9%），rollingscar（43.1%），ice-pick scar（25.9%）。經(jīng)4次治療后，BOXcar改善較明顯（P＜0.05）?？傮wVSA改善度明顯（P＜0.001）。Yin，（Lasers Surg Med，2014，46:165-172）40名嚴重痤瘡者，采用15%ALD-PDT（5-氨基乙酰丙酸光動力學療法，每10d一次，共4次；然后，接受剝脫性點陣Er:YAG激光治療5次，間隔4周。結果：6個月后瘢痕80%明顯好轉，12個月后，有85%瘢痕改善優(yōu)良。無復發(fā)者。結論：聯(lián)合治療對嚴重痤瘡瘢痕效果良好。

5　激光應用也存在一定的副作用

據(jù)美國FDA統(tǒng)計［Zelickson（Dermatol Surg，2014 40:378-82）］，2006-2011年，美容性激光并發(fā)癥494例，最多見者：燒傷、瘢痕、水皰、色素沉著和感染。并發(fā)癥發(fā)生的原因：30%是服務者處理不當引起、20%是設備故障、還有4%是患者處理不當所致。另一角度分析：激光并發(fā)癥有60%是適應證不明確引起，有38%并發(fā)癥原因不明。Lee，（J Dermatolog Treat，2014，25:304-307）用氣化性點陣摻鉺激光和銩激光（754 1 500nm erbium-doped and 102 1 927-nm thulium fiber）治療362名皮膚III-IV型的有光化性皮膚損傷及HS的朝鮮人。結果：先后共施行治療865次，出現(xiàn)副作用者有43次（5.0%），最多見者為出現(xiàn)紅斑（1.8%）、炎性色素沉著者為1.1%、黑斑加重者0.9%。激光還可引起一些其它改變：引發(fā)單純皰疹（0.6%）、痤瘡加重（0.2%）。但都是一過性，無長期副作用。未發(fā)生嚴重增生性瘢痕、萎縮性瘢痕或持久性色素改變者。激光治文身有一定副作用（Klein，Lasers Med Sci，2014，29:729-738）。據(jù)157例資料，有1/3對象對效果不滿意，能完全除去染色者只有38%。幾乎都有一過性副作用。用Q-開關ruby，alexandrite，or Nd:YAG激光治療后，輕度瘢痕者24%，明顯者8%，40人有輕中度褐色變。治療后局部要避免陽光照射。

譯者注：激光在瘢痕防治中的應用日益廣泛，從上述資料看，有些效果評定還缺定量性、長期性的數(shù)據(jù)。瘢痕防治是一個復雜的、長期的過程，是要根據(jù)不同傷情、不同對象，采取系列化綜合性的防治措施，才能產(chǎn)生實際的效果。激光作為一種新的、比較流行的防治瘢痕的手段，其作用值得重視。但它無法取代諸如硅膠制品等多種行之有效的瘢痕綜合性防治措施。而且激光應用的時機、次數(shù)、各種參數(shù)的掌握，還需要激光工作者在實驗中不斷地探索。建議讀者有空參看一下已發(fā)表過的：［病理性瘢痕防治的國際性指導方案之一］（Dermatol Surg.2014；40:817-24”；或見本刊2015年第5期第92-93頁）和［病理性瘢痕防治的國際性指導方案之二］（Dermatol Surg.2014 40（8）:825-31”；或見本刊2015年第7期第92-93頁）。共同為防治瘢痕取得更大的成績！

［第四軍醫(yī)大學西京整形醫(yī)院全軍整形外科研究所李薈元摘譯］