羅文榮

關(guān)于血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞相關(guān)因素的分析

羅文榮

目的 分析動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺閉塞的原因，為預(yù)防及遠(yuǎn)期使用提供指導(dǎo)。方法 回顧性分析63例動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺閉塞患者臨床資料。結(jié)果 老年組較非老年組閉塞率高，糖尿病組較非糖尿病組閉塞率高，低血壓組閉塞率高，水分增加過多者閉塞率高。結(jié)論 調(diào)查顯示高齡、糖尿病、低血壓及水分的控制對(duì)內(nèi)瘺閉塞率有顯著影響，故血透患者需加強(qiáng)血糖、血壓及水分的控制，從而延長自體內(nèi)瘺的使用壽命。

血液透析 動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺 閉塞

目前由于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎、痛風(fēng)腎等多種疾病均可引起腎臟衰竭，隨著人們對(duì)疾病認(rèn)知增加，越來越多的患者能夠接受透析治療，其中血液透析是終末期腎?。‥SRD）患者最常選用的腎臟替代治療途徑。而腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（KDOQI）推薦血液透析患者首選動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（AVF）為永久性血管通路，故如何保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺非常關(guān)鍵。本文回顧性分析63例血透患者AVF閉塞的相關(guān)資料，分組進(jìn)行調(diào)查分析，探討動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺閉塞的誘因，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出防治措施的建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者主要取自本院腎病科2010年1月至2014年10月間157例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者共計(jì)63例次內(nèi)瘺閉塞（血栓形成）。其中男38例，女25例；年齡23～76歲，平均（51.5±1.5）歲。內(nèi)瘺閉塞前已接受維持性血液透析1～47個(gè)月，平均17.8個(gè)月，透析8～13.5h/周，血流量180～280ml/min。原發(fā)?。禾悄虿∧I病24例，原發(fā)性腎小球腎炎18例，高血壓腎病17例，多囊腎2例，痛風(fēng)腎2例。內(nèi)瘺血栓形成原因：透析過程中和/或透析后低血壓21例；血管狹窄（血流量＜200ml/min［1］）9例；內(nèi)瘺局部壓迫時(shí)間過長3例；自身血管條件因素16例，其他原因14例。

1.2方法 （1）臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)：①血壓正常情況下動(dòng)—靜脈內(nèi)瘺聽診雜音消失、觸診震顫未及。②彩色超聲多普勒提示內(nèi)瘺血栓形成（見云霧狀或低回聲團(tuán)塊）。（2）分組方法：患者按年齡大小分為老年組和非老年組；按有無糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組；按血壓分為低血壓組和非低血壓組，以及按有無狹窄分組，按水分增加情況分組，分別對(duì)比閉塞率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1年齡與內(nèi)瘺閉塞的關(guān)系 在157例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，根據(jù)年齡≥60歲及＜60歲分為老年組（67例）與非老年組（90例）兩組，其中老年組共34例次患者內(nèi)瘺閉塞，閉塞率50.75%；非老年組29例次患者內(nèi)瘺閉塞，閉塞率32.22%。提示老年組內(nèi)瘺閉塞比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2糖尿病與內(nèi)瘺閉塞的關(guān)系 在157例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，糖尿病患者49例，其中24例次內(nèi)瘺閉塞，非糖尿病組108例，其中發(fā)生內(nèi)瘺閉塞39例次，糖尿病組閉塞率為48.98%，非糖尿病組閉塞率36.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3血壓與內(nèi)瘺閉塞的關(guān)系 在157例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，透析過程中、透析后有低血壓表現(xiàn)的患者38例，其中21例次因低血壓內(nèi)瘺閉塞，閉塞率為55.26%；其余119例患者透析過程中及透析后未出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，其中42例次因非低血壓原因發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，閉塞率為35.29%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4按有無狹窄與內(nèi)瘺閉塞的關(guān)系 在157例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，存在內(nèi)瘺吻合口及頭靜脈狹窄的患者 16例，其中9例次引起內(nèi)瘺閉塞，閉塞率56.25%；其余141例無狹窄患者中54例次發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，閉塞率38.30%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5按水分增加多少與內(nèi)瘺閉塞的關(guān)系 在157例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，透析間期水分增加＞干體重5%的56例患者中發(fā)生18例次內(nèi)瘺閉塞，閉塞率32.14%；其余101例水分增加＜干體重5%透析患者中發(fā)生45例次內(nèi)瘺閉塞，閉塞率44.55%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

血管通路的維護(hù)對(duì)持續(xù)性血液透析起主要作用，充足的血流量是透析有效、充分的保證，結(jié)合本資料結(jié)果，老年人由于心臟儲(chǔ)備能力差，對(duì)容量調(diào)節(jié)的順應(yīng)性下降，易發(fā)生低血壓反應(yīng)，這亦與老年患者動(dòng)脈硬化，血管壁彈性減退密切相關(guān)。血栓形成是內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥，亦是內(nèi)瘺狹窄與閉塞的直接因素。而糖尿病腎病患者常并發(fā)微血管病變［2］，伴有血管神經(jīng)損傷，且合并脂代謝紊亂，故常見血管內(nèi)膜增厚、管腔縮小、動(dòng)脈粥樣硬化、血液粘稠度增高等易導(dǎo)致血栓形成的因素。另外水分控制欠佳，超濾量單次過多使血容量下降，血液粘滯度增高，吻合口血流量減少，?？蓪?dǎo)致血栓形成。當(dāng)然，血管通路狹窄是內(nèi)瘺閉塞原因，血管通路狹窄有如下分型：（1）Ⅰ型狹窄（吻合口狹窄）；（2）Ⅱ型狹窄（穿刺處狹窄），多見于內(nèi)瘺成熟前過早使用，較易穿破靜脈，局部形成血腫而機(jī)化閉塞［3］；區(qū)域穿刺損傷血管壁［4］，使靜脈壁纖維組織增生，增加附壁血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；（3）Ⅲ型狹窄（血管匯合處狹窄）。

如何延長內(nèi)瘺使用壽命，保護(hù)透析患者生命線至關(guān)重要，為了減少AVF的閉塞率，根據(jù)本資料結(jié)果提出以下建議：（1）積極控制原發(fā)病，如有糖尿病、高血壓病患者，應(yīng)積極控制血糖、血壓。（2）嚴(yán)格控制透析間期體重量的增加（＜干體重5%），超濾不宜超過體重的1%/h。正確評(píng)估干體重量，準(zhǔn)確掌握透析的超濾量。（3）定期監(jiān)測透析患者的血紅蛋白、凝血功能和血液黏滯度等指標(biāo)，針對(duì)部分高凝狀態(tài)［5］的患者應(yīng)積極使用抗血栓藥物以防止血栓形成等?？傊?，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少各種對(duì)AVF不利的因素，有效預(yù)防血栓形成，可保證血液透析順利進(jìn)行，提高透析患者的生活質(zhì)量。

1 葉朝陽.血管通路的功能評(píng)估.中國血液凈化，2007，6（7）：361～364.

2 王慧.婁晉寧.糖尿病微血管病變機(jī)制的研究發(fā)展.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（8）：101～102.

3 巢志復(fù).尿毒癥透析和腎移植治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.234.

4 廖茂雷.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)進(jìn)展.中國血液凈化，2013，12（1）：56～57.

5 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.46～47.

313000 浙江省湖州市中醫(yī)院血液凈化中心