趙光顯 李文哲 王重 王琦

救治以腹痛為首發(fā)癥狀的危重糖尿病酮癥酸中毒患者一例

趙光顯 李文哲 王重 王琦

糖尿病酮癥酸中毒；腹痛；病例報(bào)告

1 病例報(bào)告

患者，女，51歲，主因“間斷腹痛4個(gè)月，加重12 h”來診。既往2型糖尿病病史20余年，未規(guī)律服用降糖藥物。查體：T 35.2℃，P 98次/min，R 19次/min，BP 102/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。嗜睡狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕音。心率98次/min，律齊。腹軟，上腹輕壓痛，未觸及明顯反跳痛及肌緊張。腸鳴音可聞及。北京良鄉(xiāng)區(qū)醫(yī)院超聲提示(2014-03-03)：腸系膜上動脈處血流充盈缺損。遂考慮患者腸系膜上動脈血栓可能，入急診搶救間。急查血?dú)猓簆H＜6.80，Glu＞27.8 mmol/L，K+4.4 mmol/L，Lac＞15 mmol/L，離子測不出。立即給予碳酸氫鈉250 mL靜滴，生理鹽水2 000 mL加12 U胰島素靜滴?；颊唠S后出現(xiàn)血壓下降，血壓70/42 mmHg，立即給予多巴胺200 mg入生理鹽水250 mL泵入維持血壓，并給予琥珀酰明膠1 000 mL靜滴。并立即請普外科及內(nèi)分泌科二線會診，普外科二線會診結(jié)合患者外院腹部增強(qiáng)CT考慮患者腸系膜上動脈處充盈缺損系血管畸形，不考慮腸系膜上動脈栓塞，內(nèi)分泌科二線會診考慮患者糖尿病酸中毒合并急性循環(huán)衰竭，繼續(xù)補(bǔ)液糾酸治療。2 h后復(fù)查血?dú)猓簆H 6.94，Glu 10.2 mmol/L，K+4.2 mmol/L，Lac＞15 mmol/L，BE(B)－29.6 mmol/L，HCO3-3.7 mmol/L。此時(shí)患者已有尿，查尿常規(guī)，尿糖50 mg/dL，尿酮體50 mg/dL。繼續(xù)給予生理鹽水2 000 mL加10%氯化鉀 30 mL靜滴，5%葡萄糖500 mL加4 U胰島素靜滴，地塞米松5 mg斗入，5%葡萄糖1 000 mL加12 U胰島素靜滴，平衡鹽2 000 mL加10%氯化鉀30 mL靜滴。4 h后復(fù)查血?dú)?：pH 7.20，Glu 6.7 mmol/L，K+4.7 mmol/L，Lac 10.8 mmol/L，BE(B)－18.8 mmol/L，HCO3-7.4 mmol/L。2 h后再次復(fù)查血?dú)猓簆H 7.30，Glu 14.2 mmol/L，K+4.9 mmol/L，Lac 7.1 mmol/L，BE(B)－16.0 mmol/L，HCO3-8.4 mmol/L。此時(shí)患者血壓恢復(fù)正常，停用多巴胺，繼續(xù)補(bǔ)液治療。第二日患者再次復(fù)查血?dú)?：pH 7.35，Glu 8.2 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L，BE(B)－3.0 mmol/L，HCO3-20.2 mmol/L，復(fù)查尿糖尿酮體已轉(zhuǎn)陰，腹痛癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素分泌不足明顯加重，升糖激素不適當(dāng)升高，造成血糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。國外有報(bào)道稱糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生腹痛的概率在32%左右[1]，其腹痛發(fā)生機(jī)制可能為以下幾點(diǎn)：①電解質(zhì)紊亂致胃腸道平滑肌運(yùn)動障礙。②細(xì)胞內(nèi)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，缺鉀可致急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻。③血容量不足、組織缺氧、毒性產(chǎn)物刺激腹膜，腹膜點(diǎn)狀出血，腹膜臟器循環(huán)障礙以及高血糖刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)造成功能性幽門梗阻。④酮體從消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃腸功能紊亂甚至潰瘍而出現(xiàn)腹痛。⑤糖尿病伴發(fā)胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸動力失調(diào)，胃排空延遲，應(yīng)激刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腹痛。⑥胰島素拮抗誘發(fā)胃黏膜受損害，在低氧應(yīng)激狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇增加，可使胃黏膜的屏障受到破壞和糜爛致糖尿病酮癥酸中毒患者腹痛。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生腹痛的原因各家報(bào)道不一，且無明顯定論，國內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為腹痛與高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等多種因素有關(guān)[2]，國外有報(bào)道稱急性腹痛可能與代謝性酸中毒有關(guān)[3]，本例腹痛患者可見血pH值嚴(yán)重降低，且伴有急性循環(huán)衰竭及離子嚴(yán)重紊亂，處于瀕死狀態(tài)，如果不及時(shí)救治而是安排患者去做血管增強(qiáng)CT后果不堪設(shè)想。臨床上以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮酸癥中毒臨床上極易誤診、漏診，部分糖尿病的患者一旦出現(xiàn)酮癥酸中毒，病情迅速惡化且危及生命，如不及時(shí)搶救容易導(dǎo)致死亡[4]。這就要求我們在腹痛患者中要詳細(xì)詢問有無糖尿病史。此類患者在門診或急診科較容易忽視。對于腹痛患者，特別患有糖尿病的患者，一定要詳細(xì)詢問病史，把血糖、尿常規(guī)等作為常規(guī)項(xiàng)目檢查，必要時(shí)急查血糖，一旦確診盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除病因，防治并發(fā)癥。只有這樣才會避免誤診、漏診，爭取及早診斷，及時(shí)治療，降低病死率。

[1]Dyanne PW.Diabetic ketoacidosis:evaluation and treatment[J].Am Fam Physician，2013，87(5)：337-346.

[2]鄧桃枝，韓向陽.以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒63例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，9(25)：2049-2050.

[3]ChristopherRM，RobertMM.Evaluationandmanagementof acute abdominal pain in the emergency departmentInt[J].Gen Med，2012(5)：789-797.

[4]常地林.糖尿病酮癥酸中毒臨床研究[J].臨床合理用藥，2014，4(11)：101-102.

2014-12-08)

1005-619X(2015)06-0666-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.062

125105 沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院