應向軍　郭曉　白志強　湯志靈　金軼剛

“C”型帶蒂陰莖皮瓣補片法尿道成形術治療前尿道長段狹窄的療效分析

應向軍郭曉白志強湯志靈金軼剛

目的 探討使用“C”型帶蒂陰莖皮瓣補片法尿道成形術治療前尿道長段狹窄的療效。方法 2003年2月至2012年10月共治療前尿道長段狹窄24例，年齡17～78歲，平均60.5歲，狹窄長度3～8cm，平均5.6cm。結果 術后隨訪3～40個月，平均11.2個月，其中3例患者術后3個月時出現(xiàn)尿道外口狹窄，給予再次手術矯正后排尿通暢。余患者均排尿通暢，尿線粗，隨訪期內(nèi)最大尿流率17～28ml/s，平均21.5ml/s。結論 “C”型帶蒂陰莖皮瓣補片法尿道成形術修復前尿道長段狹窄取材方便，療效確切。

帶蒂陰莖皮瓣 尿道狹窄 尿道成形

尿道狹窄是泌尿科常見疾病，＞2cm的前尿道狹窄段，需選擇尿道替代治療，已不能通過狹窄段切除端吻合術，因可引起陰莖彎曲及痛性勃起［1］。從2003年2月至2012年10月期間，作者采用“C”型帶蒂陰莖皮瓣補片法尿道成形術修復前尿道長段狹窄共24例，療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本資料前尿道狹窄24例，均為男性；年齡17～78歲，平均60.5歲。其中前列腺電切術后出現(xiàn)前尿道狹窄8例，長期留置導尿出現(xiàn)狹窄6例，外傷引起狹窄9例，尿道下裂術后失敗1例，其中有7例曾行尿道內(nèi)切開術失敗。入院時已行膀胱造瘺14例，余10例患者排尿較為困難，最大尿流率僅1.1～6.5ml/s，平均3.0ml/s。陰莖及陰囊段均可觸及條索狀瘢痕組織，質(zhì)硬。尿道順逆行造影顯示前尿道狹窄段長約3～8cm，平均5.6cm。術前尿培養(yǎng)提示有大腸埃希菌感染18例，給予敏感抗生素控制炎癥，術前3d給予稀碘伏尿道腔沖洗及外陰清洗。

1.2手術方法 患者采用腰麻或硬膜外麻醉，取平臥位或膀胱截石位，取陰莖腹側直切口，近冠狀溝處環(huán)形切開皮膚，縱行分離狹窄段尿道周圍組織，將狹窄段尿道縱形剖開，超出正常尿道組織1cm左右，并修剪呈楔形，修剪尿道瘢痕組織，保留近陰莖海綿體處的尿道基板，根據(jù)狹窄段長度，選取帶蒂陰莖皮瓣，寬約2～2.5cm，翻轉(zhuǎn)至尿道狹窄處，將翻轉(zhuǎn)的陰莖皮瓣呈“C”字形覆蓋在殘留的尿道基板上，并用5-0可吸收線同殘留的尿道基板側側吻合，放置F18有側槽的硅膠支架管，陰莖皮膚分層縫合，如有張力可行陰莖背切開，轉(zhuǎn)移陰莖皮膚至腹側縫合。常規(guī)恥骨上膀胱造瘺。

1.3術后處理 術后陰莖段尿道修補后用彈力繃帶包扎，陰囊部加壓包扎，3～4d后改用普通紗布包扎，常規(guī)應用己烯雌酚及安定預防陰莖勃起，每天用慶大霉素8萬U加生理鹽水從尿道支架管邊槽里沖洗，并從會陰部逐步向龜頭擠壓出分泌物，留置支架管3周后拔除，自行排尿通暢2d后拔除造瘺管。術后尿道定期擴張。

2　結果

24例患者均I期手術修復，術后隨訪3～40個月，平均11.2個月，其中3例于3個月左右出現(xiàn)尿道口狹窄，給予尿道口整形后排尿通暢；其余病例術后均排尿通暢（87.5%），術后3個月時復查最大尿流率17～28ml/ s，平均21.5ml/s。尿道造影顯示尿道腔粗大，無憩室及瘺出現(xiàn)。

3　討論

前尿道長段狹窄行尿道擴張和尿道內(nèi)切開易失敗，且可引起更復雜的狹窄，本組中有7例為內(nèi)切開后引起更長段的狹窄，替代尿道成形術是唯一可治愈長段前尿道狹窄的手術方法，在替代物的選擇上，常用的有帶蒂的生殖器皮膚（包括包皮、陰莖皮膚及陰囊皮膚），膀胱黏膜或頰黏膜。對于前尿道狹窄，使用帶蒂的陰莖皮瓣Ⅰ期尿道成形術是最常用的術式之一，具有取材方便，操作簡單，皮膚無毛發(fā)，成功率高的優(yōu)點，且材源相對包皮瓣更豐富。但亦存在相對較高的尿道再狹窄的發(fā)生率，因皮膚本身存在一定的皺縮，以吻合口及外口狹窄多見，本組病例采用“C”型帶蒂陰莖皮瓣補片法尿道成形術治療前尿道長段狹窄，降低術后出現(xiàn)尿道再狹窄的幾率，且手術成功率高。羅琦等［2］用帶蒂陰囊皮瓣成功修復前尿道長段狹窄，且取得較好效果，但亦有學者認為陰囊皮瓣后期易出現(xiàn)尿道內(nèi)毛發(fā)生長，形成結石、皮脂潴留及尿道憩室［3］。

本資料24例患者的長段前尿道狹窄采用“C”型帶蒂陰莖皮瓣補片法尿道成形術后出現(xiàn)3例尿道口再狹窄，經(jīng)尿道口整形后治愈。作者采取以下措施減少狹窄的發(fā)生：（1）術中量取陰莖皮瓣的寬度2～2.5cm，保持足夠?qū)挸ǖ哪虻狼唬瑴p少皮膚的瘢痕收縮引起管腔狹窄。（2）術中注意保護陰莖皮瓣的血運，避免因血供因素引起代尿道皮膚壞死而引起狹窄。（3）一般狹窄主要發(fā)生在近端吻合口處，可能同吻合口瘢痕收縮及尿流壓力有關［4］，術中近端吻合采取楔形吻合，且縫合嚴密，減少漏尿的發(fā)生。（4）術中采取縱形剖開狹窄的尿道管腔，采用帶蒂陰莖皮瓣同尿道板側側吻合，以擴大尿道管腔，減少狹窄發(fā)生率，相比陰莖皮瓣呈管狀替代尿道狹窄率更低［5］。（5）分離龜頭尿道外口時有足夠?qū)挾龋茌p松進入F18探條，保證系帶處橋下皮瓣良好的血運，減少尿道口狹窄的發(fā)生。（6）尿道成形后，陰莖予彈力繃帶包扎，可減少移植物下血腫和死腔的形成，減少局部的感染及提高手術的成功率。（7）陰莖腹側皮膚縫合時，應保持無張力，可在陰莖背切開至白膜，轉(zhuǎn)移皮瓣至腹側，減少腹側張力，保持移植物周圍良好的血供。（8）術后給予抗生素液支架管邊槽沖洗，并擠出分泌物，減少感染引起的狹窄及尿瘺的發(fā)生。通過以上的處理，盡可能減少狹窄的再發(fā)生。

1 徐月敏主編.泌尿修復重建外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007. 208～390.

2 羅琦，張?zhí)斓?帶蒂陰囊縱隔皮瓣尿道成形術治療復雜性前尿道長段狹窄.四川醫(yī)學，2010，31（12）：1843～1844.

3 黃魯剛，陳紹基，王明和，等.陰囊正中帶蒂皮瓣修復修復尿道下裂的遠期隨訪.中國修復重建外科雜志，1998，12（4）：252.

4 Fichtner J，F(xiàn)ilipas D，F(xiàn)isch M， et al. Long-term outcome of ventral buccal mucosal onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair. Urology，2004，64（4）： 648～650.

5 Kulkarni S，Brbagli G，Sansalone S，et al.One-sided anterior urethroplasty：a new dorsal onlay graft technique.BJU，2009，104（8）：1150～1155.

314000 嘉興學院附屬第二醫(yī)院泌尿外科