李艷穎，趙 晶，劉桂海，錢麗敏，王雪梅

改良式胬肉切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉對眼部美觀的影響

李艷穎，趙 晶，劉桂海，錢麗敏，王雪梅

哈爾濱市眼科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010

目的 觀察應(yīng)用一種改良式胬肉切除術(shù)聯(lián)合移植自體下方角膜緣干細(xì)胞的手術(shù)方式治療術(shù)后首次復(fù)發(fā)胬肉的效果及對眼部美觀的影響。方法 32例單純胬肉切除術(shù)后首次復(fù)發(fā)的患者，采取一種改良式胬肉手術(shù)聯(lián)合自體下方角膜緣干細(xì)胞移植的方法，評估胬肉復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果 隨訪一年，結(jié)果顯示30例達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，2例再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%。結(jié)論 改良胬肉切除聯(lián)合移植自體下方角膜緣干細(xì)胞治療復(fù)發(fā)胬肉可顯著降低多次復(fù)發(fā)率，手術(shù)方法簡單，降低反復(fù)手術(shù)對眼表的損傷，從而降低反復(fù)復(fù)發(fā)造成的美容缺陷，值得臨床推廣。

改良式胬肉手術(shù)；自體下方角膜緣干細(xì)胞；美容缺陷

翼狀胬肉是一種眼部結(jié)膜受外界刺激而引起慢性炎性病變，是一種常見及多發(fā)的眼表疾病, 為形似底向外的三角形增厚的球結(jié)膜組織病變, 因其形狀酷似昆蟲的翅膀而得名。。胬肉凸出表面生長不但影響美觀,會有明顯的異物感, 由于胬肉組織侵犯角膜牽拉可引起不規(guī)則散光,從而影響視力, 侵犯眼外肌會影響眼球運(yùn)動[1]。翼狀胬肉的治療分保守治療和手術(shù)治療，目前普遍認(rèn)為保守治療效果不滿意,僅僅用于未侵犯角膜組織的病變, 手術(shù)仍然是主要的治療方法。但其復(fù)發(fā)率高仍然是眼科醫(yī)生亟待研究的問題。反復(fù)的手術(shù)對眼表的損傷很大，角膜混濁，眼表瘢痕，眼球運(yùn)動障礙等都影響到眼睛局部的美容。隨著患者對于美容效果要求越來越高，眼科醫(yī)生一直在努力尋找一種既能降低復(fù)發(fā)率，又能滿足患者對于美容要求的術(shù)式[2]。我院自2012年01月至2014年12月共收治32例單純胬肉切除術(shù)后一年內(nèi)首次復(fù)發(fā)的患者，采取一種改良式胬肉切除術(shù)聯(lián)合移植自體下方角膜緣干細(xì)胞進(jìn)行治療，隨訪一年僅有2例再次復(fù)發(fā)，但未侵犯到角膜組織。

1 資 料 和 方 法

1.1 臨床資料

收集我院自2012年01月至2014年12月單純胬肉切除術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者32例，其中男患20例，女患12例，年齡40-65歲之間，其中22人為農(nóng)民，7人為戶外工作者，3人為電焊工作者。以上患者均在一年前行單純胬肉切除術(shù)，復(fù)發(fā)后胬肉組織侵犯角膜2mm-4mm，未侵犯眼外肌，未達(dá)瞳區(qū)，胬肉組織充血肥厚。

1.2 治療方法

術(shù)前3天給予非甾體類滴眼液點(diǎn)眼，減少組織充血。手術(shù)由同一術(shù)者在顯微鏡下操作完成。手術(shù)前給于丙美卡因眼藥水點(diǎn)眼三次, 2%利多卡因注射液2ml在胬肉體部結(jié)膜下浸潤麻醉, 顯微剪剪開胬肉兩側(cè)的球結(jié)膜,將表面球結(jié)膜與下方胬肉組織潛行分離，盡量保持結(jié)膜的完整性，仔細(xì)剝離鞏膜上胬肉組織至淚阜處, 因胬肉有從角膜上皮層與前彈力層之間侵襲的特點(diǎn)，防止角膜上胬肉組織剝離不凈，采取從頸部剪斷胬肉組織， 直接用有齒鑷夾住胬肉頸部斷端向頭部分離, 不要強(qiáng)行剝離，不斷改變用力方向, 將胬肉頭部從角膜上完整撕下,盡可能的保持角膜上無殘留纖維組織等, 分離角鞏膜緣胬肉黏連處,剪除結(jié)膜下胬肉組織，盡量清除鞏膜表面殘留組織,勿損傷內(nèi)直肌,燒灼鞏膜表面止血。在病變區(qū)切除約2mm的角鞏膜緣淺層鞏膜組織,形成一個(gè)窄長方形凹槽。在下方結(jié)膜取略大于凹槽的帶有角鞏膜緣的淺層結(jié)膜組織，取材盡量薄一些，用10-0顯微可吸收縫線將植片固定于凹槽植床處,移植片的角鞏膜緣端對植床角鞏膜緣端，將胬肉另一側(cè)球結(jié)膜縫合于距角膜緣3-3.5mm處, 距植床1-1.5mm處。術(shù)畢涂典必殊眼膏，每日4次，每周減一次眼藥水的用量，連續(xù)應(yīng)用1個(gè)月，同時(shí)輔助應(yīng)用貝復(fù)舒滴眼液加速角膜修復(fù)，改善異物感癥狀。一個(gè)月后改用非甾體類抗炎滴眼液聯(lián)合貝復(fù)舒滴眼液點(diǎn)眼，每日兩次，應(yīng)用兩周，每日一次，應(yīng)用一周停藥。根據(jù)患者的自覺癥狀考慮是否拆除縫線。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

痊愈 ：手術(shù)區(qū)清潔光滑，結(jié)膜平整略充血，角膜創(chuàng)面上皮完整，無纖維血管等組織增生。復(fù)發(fā) ：結(jié)膜充血明顯，鞏膜及角膜手術(shù)區(qū)有新生血管及纖維組織增生。

2 結(jié) 果

術(shù)后一周內(nèi)結(jié)膜充血明顯，手術(shù)區(qū)角膜霧狀水腫，鞏膜淺層組織恢復(fù)供血，移植片存活，結(jié)膜欠平整，一個(gè)后縫線基本脫落，2例未脫落者給予拆除，可見移植片與緣端結(jié)膜連接，連接處結(jié)膜完整略不平，無一例發(fā)生移植片壞死或感染。隨訪12個(gè)月，僅2例再次復(fù)發(fā)，侵犯角膜組織未超過2mm，復(fù)發(fā)率為6.25%。30例治愈患者損傷區(qū)角膜存留淺層薄翳，角膜無新生血管長入。

3 討 論

翼狀胬肉因其復(fù)發(fā)率高，眼科醫(yī)生探索了多種手術(shù)方式，從傳統(tǒng)單純胬肉切除術(shù)，逐漸發(fā)展為傳統(tǒng)胬肉切除聯(lián)合抗代謝藥物的應(yīng)用（如絲裂霉素等）、傳統(tǒng)胬肉切除聯(lián)合生物膜移植（如羊膜移植等） 、傳統(tǒng)胬肉切除聯(lián)合移植自體結(jié)膜、傳統(tǒng)胬肉切除聯(lián)合自體或異體角膜緣干細(xì)胞移植，以及改良式胬肉切除術(shù)等，但無論是哪一種術(shù)式都不能完全杜絕復(fù)發(fā)。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展角膜緣干細(xì)胞移植是個(gè)熱門的研究，供體部位的選擇對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響還不十分明確。本手術(shù)采用鈍性分離翼狀胬肉頭部及局部角鞏膜緣刻槽等方法徹底清除病變的組織, 保持角膜創(chuàng)面平整, 將自體健康的下方角膜緣干細(xì)胞及部分結(jié)膜移植于刻槽區(qū), 利用健康角膜緣干細(xì)胞給病變區(qū)提供健康上皮來源, 逐漸修復(fù)受損角膜組織, 使病變區(qū)角膜緣獲得解剖和生理上重建, 防止復(fù)發(fā), 達(dá)到良好的美容效果。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)被公認(rèn)為是一種促進(jìn)角膜組織創(chuàng)傷愈合，修復(fù)角膜上皮缺損，減少新生血管侵入，阻止假性胬肉形成，增進(jìn)視力的有效方法之一[3]。雖然上方和下方移植片都可以提供健康的角膜緣干細(xì)胞，但上方創(chuàng)口因上瞼瞬目動作經(jīng)常摩擦故刺激癥狀重，而下方下瞼瞬目少，摩擦少，加上下瞼結(jié)膜可以保護(hù)創(chuàng)面，故刺激癥狀輕，為病人術(shù)后提高了舒適感，最主要的優(yōu)點(diǎn)是為上方做內(nèi)眼手術(shù)提供了完整的場地，因內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)或習(xí)慣地選在上方做結(jié)膜切口，特別是青光眼手術(shù)，需要完整的球結(jié)膜形成濾泡，而上方創(chuàng)口容易形成瘢痕破壞上方球結(jié)膜的完整性，達(dá)不到上述的要求，給內(nèi)眼手術(shù)的醫(yī)生做結(jié)膜切口造成了麻煩[4]。

綜上所述，翼狀胬肉復(fù)發(fā)率的降低不僅減輕了患者反復(fù)手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)彌補(bǔ)了供體不足，生物供體昂貴的缺陷。以上手術(shù)方式操作簡單安全，自體角膜緣干細(xì)胞移植不僅降低了排異反應(yīng)，愈合時(shí)間短，而且很好的滿足了患者的視力及美容需求，值得推廣應(yīng)用。

[1]王彥,閆維雁,李文靜.改良自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉療效觀察[J] . 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,28(3):205-206.

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