余西江 唐永剛

下頜骨缺損的外形重建與功能修復(fù)的研究

余西江1唐永剛2

1.新疆烏魯木齊市口腔醫(yī)院 ，新疆 烏魯木齊市 830002
2.新疆昌吉州人民醫(yī)院口腔科，新疆 昌吉州 831100

下頜骨缺損后導(dǎo)致患者顏面嚴重畸形及功能喪失，對其進行外形重建與功能修復(fù)對于患者生存質(zhì)量的提高有重要的意義。其不僅僅是為了使下頜骨保持連續(xù)性，修復(fù)患者的正常外貌，其更重要的目的是使患者的吞咽、咀嚼及語言功能的恢復(fù)，即功能性的重建；

下頜骨缺損；外形重建；功能修復(fù)；

在臨床上，下頜骨缺損的主要原因包括外傷因素、感染因素和腫瘤因素等。下頜骨缺損會導(dǎo)致患者嚴重的功能及器官損害。其主要臨床表現(xiàn)為包括咀嚼困難、下頜骨偏斜、咬合不齊、流涎，甚至語言功能受到限制。從而引起患者較深的思想負擔，對病患的生活起到不良的影響[1]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學在下頜骨缺損的修復(fù)與重建時十分強調(diào)功能性的恢復(fù)。其主要研究方向包括下頜骨修復(fù)重建的原則、常見的修復(fù)重建的方法、下頜骨功能性重建的相關(guān)問題的應(yīng)用等。

1 治療原則

對于下頜骨的修復(fù)與重建重點是要達到兩個要求，首先是對下頜骨連續(xù)性的恢復(fù)，使得病患的容貌得以修復(fù)；其次病患的吞咽、咀嚼功能以及語言功能也要得到改善[2]。這對口腔外科醫(yī)師在下頜骨的缺損與修復(fù)時提出了更重要的要求，也指明了以后的發(fā)展方向。臨床上，如果下頜骨的缺損是因為惡性腫瘤引起的，其治療原則首要步驟應(yīng)該是對癥治療，其次再行修復(fù)工作。唯有惡性腫瘤完全治愈的情形時才可以將相關(guān)修復(fù)重建的工作提上日程。除此之外，在修復(fù)與重建方式的應(yīng)用上，我們應(yīng)當做到因病制宜，只有這樣才能取得最佳的臨床效果。

2 常見的修復(fù)重建的方法

2.1 帶蒂的骨?。ㄆぃ┌甑囊浦?/p>

臨床上我們常用的帶蒂骨肌(皮)瓣有包括帶有帶有肋骨或胸骨的胸大肌肌皮瓣、肋骨的背闊肌肌皮瓣、帶有肩胛骨的斜方肌肌皮瓣等。能夠同時提供軟組織來修復(fù)口腔黏膜、皮膚缺損或肌肉是帶蒂骨肌(皮)瓣的優(yōu)良之處，不過它在進行塑形時很難不會影響到病患血供的情況，繼而引起修復(fù)后病患外形不優(yōu)[3]。

2.2 非血管化游離骨移植

非血管化游離骨移植因其簡便的手術(shù)方式且并發(fā)癥的發(fā)生幾率較低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。主要針對未曾合并感染的下頜骨階段性缺損，同時需要有足夠的周圍組織可以對傷口進行覆蓋。但植骨塊的成活主要依賴于受植床的血供，抗感染能力比較差，不能修復(fù)軟組織缺損。因此受植區(qū)如果有感染、嚴重的瘢痕，血液循環(huán)差或軟組織不能覆蓋創(chuàng)面，其成功率將會大大降低，均被列為手術(shù)的禁忌征。以往經(jīng)驗是，行非血管化游離骨移植，骨的溶解吸收同壞死會繼而發(fā)生，有新生骨的“爬行替代”存在才能有新骨的形成。I臨床上最常用的非血管化游離骨移植的供區(qū)是髂骨和肋骨。

2.3 血管化骨移植

血管化骨移植后跟骨折一樣以骨生長的方式愈合，而不是傳統(tǒng)的爬行替代的過程。一般情況下只需要4周就能夠達到骨愈合。周圍組織缺如不僅能夠通過其達到修復(fù)完善，同時骨的愈合時間也能夠有效減少，增強對感染的抵抗能力，使咀嚼功能、外形重建及語言功能盡快的恢復(fù)。目前，臨床上在下頜骨缺損修復(fù)中主要采取血管化髂骨和血管化腓骨。重建下頜骨應(yīng)用血管化髂骨移植的好處包括能夠?qū)^大組織缺損進行同時修復(fù)；可提供足夠的厚度，有利于其植入；可使下頜骨體的外形恢復(fù)達到優(yōu)良；不良之處包括供骨長度局限，不能提供足夠的長度給缺損范圍比較大的下頜骨修復(fù)；血管化腓骨移植：腓骨骨肌皮瓣可提供長度足夠的骨皮瓣，具有術(shù)后外形頗優(yōu)、修復(fù)軟組織缺損外形佳等優(yōu)點[5]。所以，腓骨骨肌皮瓣是不二之選，超過半側(cè)下頜骨缺損或全下頜骨缺損修復(fù)時則更具優(yōu)勢 。因為腓骨為非重要承重骨，不參與膝關(guān)節(jié)的組成。另一方面，腓骨具有雙重血供，這些均為其作為骨肌皮瓣的優(yōu)點。

3 下頜骨功能性重建

3.1 重建頜骨

在行植骨術(shù)后，因為無牙槽嵴結(jié)構(gòu)活動義齒復(fù)體固位差等原因，可以引起在咀嚼時出現(xiàn)的磨擦或壓迫的疼痛感，阻礙口腔的正常功能。種植體有助于義齒的支持和固位，能在下頜骨重建后為口腔功能的行使提供可靠基礎(chǔ)。在恢復(fù)面型、咀嚼等功能方面具有顯著優(yōu)點。

3.2 牙槽嵴高度恢復(fù)

對于修復(fù)較大面積的下頜骨缺損，臨床上的首選應(yīng)用材料即腓骨。不過腓骨最大的弊端為其高度較低，只有一點五厘米上下，重建后將會導(dǎo)致下頜骨的高度不夠。解決該問題的主要方法有以下幾種 ： 第一牙槽嵴垂直向牽張成骨；第二把自體骨進行游離，然后移植在腓骨的上面，恢復(fù)牙槽嵴的高度，但是這需要行第二手術(shù)區(qū)，增加了患者的創(chuàng)傷；第三進行固定時將腓骨往上，讓腓骨上緣同牙槽嵴頂齊平，不過這樣可能引起骨塊底部高度不夠有礙患者的面型； 第四采用腓骨移植同期牽引種植裝置，解決高度不足和種植釘植入的問題[6]。

3.3 咀嚼肌的再附著與下頜骨生物力學重建

下頜骨的協(xié)調(diào)運動是口腔行使功能的關(guān)鍵，下頜骨運動的根本即是咀嚼肌的正確附著。對于下頜骨已經(jīng)施行半切除的病患，他們運動的方式主要依靠對策肌肉的代償作用。而患者已被施行下頜骨全切除的，其運動功能的恢復(fù)對于臨床醫(yī)生來說仍舊是一個難點。有相關(guān)文獻提到，國內(nèi)學者在醫(yī)治一下頜骨骨壞死病患時，雙側(cè)下頜骨切除同雙側(cè)腓骨瓣移植修復(fù)術(shù)被予以應(yīng)用，隨后對病患進行了定期的隨訪，六個月后此病患的咬合力得到了一定的恢復(fù)，其具體機制有待于進一步的探究，對于其遠期效果也有待觀察[7]。醫(yī)學上意義重大，如何保持連續(xù)性，恢復(fù)患者的正常外貌、吞咽、呼吸及語言功能，仍將是未來研究的重要方向。

4 術(shù)后并發(fā)癥

下頜骨重建和修復(fù)手術(shù)很復(fù)雜,有多種因素影響預(yù)后,極易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,只有正確的臨床治療和處理,才能避免術(shù)后并發(fā)癥,不影響下頜骨重建的手術(shù)效果,減輕患者的痛苦,可以提高手術(shù)的成功率。排斥反應(yīng)是最主要的問題，手術(shù)后，主治醫(yī)師要重點觀察患者臨床情況，并且提醒患者不要馬上咀嚼堅硬食品,注意咀嚼的延遲。術(shù)后一個月內(nèi),是并發(fā)癥出現(xiàn)的高危期，手術(shù)部位薪膜和皮膚組織還沒長好,骨的結(jié)合部位正在發(fā)生再血管化，術(shù)后病人身體抵抗力很虛弱，咀嚼功能較弱,需要經(jīng)常使用鼻飼管喂養(yǎng)流食，此時極易發(fā)生術(shù)后感染，需要醫(yī)生對此段時間加以重視，及時處理不良癥狀，密切觀察骨質(zhì)愈合的具體情況和傷口的表現(xiàn)狀況，根據(jù)不同采用相對應(yīng)的治療措施。

5 小 結(jié)

總而言之，下頜骨是人體面部重要的組成部分，是牙齒和舌等組織的重要支持結(jié)構(gòu)。因為外形的缺損和嚴重的功能性障礙，會對患者的心理和生理產(chǎn)生負面影響，因此，做好下頜骨的重建和功能恢復(fù)在臨床

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