王磊，許蓉，蒙世佼

在大型綜合性醫(yī)院、尤其是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，教學(xué)工作是日常工作的重要組成部分，其中教學(xué)查房是完成教學(xué)工作的重要手段之一。而醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證是醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量的保障，因此在教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證背景下，大型綜合性醫(yī)院，尤其在構(gòu)建和發(fā)展中的學(xué)院型醫(yī)院的臨床教學(xué)查房質(zhì)量對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院的腦血管病專業(yè)是重點(diǎn)學(xué)科，涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入和神經(jīng)影像等學(xué)科，腦血管病中心承擔(dān)了相應(yīng)的教學(xué)工作，現(xiàn)對(duì)2013-2014學(xué)年在接受教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作前期準(zhǔn)備中，通過(guò)加大對(duì)臨床教學(xué)查房培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)管等一系列措施，比較腦血管病專業(yè)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證前后的教學(xué)查房質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 分別納入2007級(jí)、2008級(jí)、2009級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生。

1.2 研究方法 比較首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院腦血管病中在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證前后（即七年制醫(yī)學(xué)生第5學(xué)年）的教學(xué)查房質(zhì)量。

臨床教學(xué)質(zhì)量由教研室主任、秘書(shū)、教師和帶教七年制學(xué)生對(duì)其做出評(píng)價(jià)，使用首都醫(yī)科大學(xué)下發(fā)的《首都醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，包含計(jì)劃目標(biāo)、教學(xué)準(zhǔn)備、查體指導(dǎo)、臨床分析、啟發(fā)式教學(xué)、歸納總結(jié)、保護(hù)性治療、為人師表、外語(yǔ)詞匯和總體印象10條項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目下還有具體內(nèi)容要求。該評(píng)價(jià)表為百分制評(píng)價(jià)表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有顯著性。

2 研究結(jié)果

2011-2012學(xué)年，2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的腦血管病臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)平均分為97.4分；2012-2013學(xué)年，2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)平均分為97.7分；2013-2014學(xué)年，2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)平均分為99.0分。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，每學(xué)年的臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的腦血管病專業(yè)的臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為非正態(tài)分布（P＜0.05）,故采用秩和檢驗(yàn)比較三組學(xué)年之間臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)，2013-2014學(xué)年與2012-2013學(xué)年、2011-2012學(xué)年的教學(xué)查房質(zhì)量差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障和學(xué)歷互認(rèn)的重要前提[1]，有助于鼓勵(lì)教育機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)與完善以便促進(jìn)質(zhì)量發(fā)展[2]。在臨床教學(xué)中，教學(xué)查房是主要的教學(xué)形式，主要針對(duì)9方面的能力展開(kāi)，包括：病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、制訂和執(zhí)行診療計(jì)劃、臨床操作、臨床思維、急診處理、溝通技能。其中培養(yǎng)學(xué)生的“臨床思維”是教學(xué)查房的關(guān)鍵。臨床思維形成的過(guò)程是相關(guān)知識(shí)不斷被強(qiáng)化的過(guò)程，如提到“頭痛”癥狀，學(xué)生腦海里要馬上反映出還要詢問(wèn)頭痛的性質(zhì)、誘因、緩解因素、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。只有這種不斷的強(qiáng)化訓(xùn)練，才不會(huì)在病史采集時(shí)出現(xiàn)遺漏。臨床思維培養(yǎng)的過(guò)程也是教學(xué)查房最常見(jiàn)的和主要的過(guò)程。

但是過(guò)去傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生多被動(dòng)接受，缺少興趣，教學(xué)效果不夠理想；而臨床專業(yè)認(rèn)證則促使教學(xué)查房方法的改進(jìn)。如床邊教學(xué)是教師展示和學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通最直接的過(guò)程；也是學(xué)員學(xué)習(xí)老師如何尋找和發(fā)現(xiàn)疾病線索的過(guò)程[3]，好的床邊教學(xué)可以增加患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的信任度。一個(gè)好的教學(xué)查房，老師除了要做好計(jì)劃（教案）外，還要有飽滿的熱情，甚至有時(shí)還要有即興表演的才能，這樣才能做到氣氛活躍、不沉悶，也有助于減輕學(xué)生的緊張情緒。老師在教學(xué)查房的過(guò)程中要通過(guò)觀察學(xué)生的反應(yīng)來(lái)判斷他們的理解水平，及時(shí)調(diào)整講述的速度和難易；也要關(guān)注患者的反應(yīng)。在選擇確定用于教學(xué)查房的病例后，一定要告知患者教學(xué)查房的目的并征得患者的知情同意。

教學(xué)查房是開(kāi)展“啟發(fā)式”教學(xué)和“問(wèn)題式”教學(xué)方式最好的體現(xiàn)。在教學(xué)查房中，老師的任務(wù)是注意調(diào)動(dòng)不同層次的學(xué)員的積極性，根據(jù)學(xué)員的知識(shí)水平設(shè)置不同的問(wèn)題，按照由低到高、由易到難的梯度逐級(jí)回答，互相補(bǔ)充和提示，這種全員參與的過(guò)程也是培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神的過(guò)程。理想的教學(xué)查房氛圍應(yīng)該是讓學(xué)生主動(dòng)地投入進(jìn)來(lái)。而這種主動(dòng)的投入往往需要老師的啟發(fā)和提問(wèn)來(lái)調(diào)動(dòng)。老師的任務(wù)是去掌控互動(dòng)的環(huán)節(jié)而不是去接管互動(dòng)的環(huán)節(jié)；老師應(yīng)該是多觀察學(xué)員的表現(xiàn)而不是滔滔不絕地講述答案。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作前期準(zhǔn)備中，通過(guò)對(duì)臨床教學(xué)查房培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)管、教學(xué)方法的改進(jìn)等一系列措施，對(duì)改善臨床教學(xué)查房質(zhì)量起到了實(shí)質(zhì)性作用。

1 付麗, 吳云. 我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證教育政策分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2013, 33：645-647.

2 Kade H. Global standards and accreditation in medical education：a view from the WFME[J]. Acad Med, 2006,81：S43-S48.

3 McGee S. A piece of my mind. Bedside teaching rounds reconsidered[J]. JAMA, 2014, 311：1971-1972.